甲状腺结节的诊治

《甲状腺结节的诊治》

摘要：本文详细阐述了甲状腺结节的流行病学特点、病因与发病机制，深入探讨了其临床表现、诊断方法（包括体格检查、实验室检查、影像学检查及细针穿刺细胞学检查等），并系统分析了甲状腺结节的治疗策略（涵盖观察随访、药物治疗、手术治疗及射频消融治疗等）。旨在为临床医生提供全面、准确的甲状腺结节诊治参考，提高对该疾病的诊疗水平。

关键词：甲状腺结节、病因、诊断、治疗、细针穿刺细胞学检查、射频消融治疗

一、引言

甲状腺结节是内分泌系统常见疾病之一，指在甲状腺内的肿块，可随吞咽动作随甲状腺而上下移动。近年来，随着超声等影像学技术的广泛应用，甲状腺结节的检出率呈逐年上升趋势。据统计，普通人群中通过触诊发现的甲状腺结节患病率约为 3% - 7%，而借助高分辨率超声检查，其检出率可高达 20% - 76%。大多数甲状腺结节为良性，但仍有 5% - 15% 为恶性，即甲状腺癌。因此，准确诊断和合理治疗甲状腺结节对于改善患者预后、提高生活质量具有重要意义。

二、流行病学

甲状腺结节的患病率受多种因素影响，包括年龄、性别、种族、地区以及影像学检查方法的敏感性等。女性患病率明显高于男性，男女比例约为 1:3 - 1:4。随着年龄增长，甲状腺结节的患病率逐渐增加，尤其是 50 岁以上人群。不同地区的甲状腺结节患病率存在一定差异，可能与碘摄入量、环境因素及遗传背景等有关。例如，碘缺乏地区甲状腺肿及结节的患病率较高，而碘过量地区也可能导致甲状腺疾病的发生。

三、病因与发病机制

（一）碘摄入异常

碘是合成甲状腺激素的重要原料，碘摄入不足或过量均可影响甲状腺的正常功能，导致甲状腺结节的发生。碘缺乏时，甲状腺激素合成减少，通过反馈机制刺激垂体分泌促甲状腺激素（TSH），TSH 持续升高可引起甲状腺代偿性增生，形成结节性甲状腺肿。而长期碘过量摄入，可能抑制甲状腺过氧化物酶的活性，影响甲状腺激素的合成，同时还可直接损伤甲状腺细胞，诱发甲状腺自身免疫反应，导致甲状腺结节形成。

（二）遗传因素

遗传因素在甲状腺结节的发生中起重要作用。研究表明，部分甲状腺结节患者存在家族聚集现象，某些基因突变或多态性与甲状腺结节的发病风险相关。例如，RET 原癌基因、RAS 基因等突变可导致甲状腺细胞增殖失控，形成甲状腺肿瘤。此外，一些遗传综合征如多发性内分泌腺瘤病 2 型（MEN2）、家族性腺瘤性息肉病（FAP）等也常伴有甲状腺结节的发生。

（三）自身免疫因素

自身免疫性甲状腺疾病是甲状腺结节的常见病因之一。自身免疫反应可导致甲状腺组织损伤，引起甲状腺激素分泌异常，进而刺激甲状腺细胞增生，形成结节。常见的自身免疫性甲状腺疾病包括桥本甲状腺炎和 Graves 病。桥本甲状腺炎患者体内存在多种自身抗体，如甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）和甲状腺球蛋白抗体（TgAb），这些抗体可攻击甲状腺组织，导致甲状腺细胞破坏和纤维化，形成结节。Graves 病患者则可出现甲状腺弥漫性肿大，部分患者可伴有结节形成。

（四）放射性暴露

头部、颈部及胸部的放射性暴露是甲状腺结节的重要危险因素之一。儿童时期接受过颈部放射性治疗的患者，其甲状腺结节及甲状腺癌的发病风险显著增加。放射性暴露可通过直接损伤甲状腺细胞的 DNA，导致基因突变和细胞癌变，从而诱发甲状腺结节的形成。

四、临床表现

大多数甲状腺结节患者无明显临床症状，常在体检或因其他疾病进行颈部检查时偶然发现。当结节较大时，可压迫周围组织，引起相应的症状。如压迫气管，可导致呼吸困难、咳嗽、喘鸣等；压迫食管，可引起吞咽困难；压迫喉返神经，可出现声音嘶哑。部分甲状腺结节患者可伴有甲状腺功能异常，如甲状腺功能亢进或减退。甲状腺功能亢进时，患者可出现心悸、手抖、多汗、体重减轻、烦躁易怒等症状；甲状腺功能减退时，则表现为乏力、畏寒、水肿、记忆力减退等。

五、诊断

（一）体格检查

详细的体格检查是诊断甲状腺结节的重要步骤。医生通过视诊观察甲状腺的大小、形态是否对称，有无肿大或突起；触诊判断甲状腺的质地、活动度，有无触痛，结节的大小、数目、硬度及与周围组织的关系等。对于可疑的甲状腺结节，应进一步进行影像学检查。

（二）实验室检查

1. 甲状腺功能检查：包括血清促甲状腺激素（TSH）、游离甲状腺素（FT4）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）等指标的测定。通过甲状腺功能检查，可了解甲状腺的功能状态，判断是否存在甲状腺功能亢进或减退。对于 TSH 降低的患者，应进一步检查甲状腺抗体，以排除自身免疫性甲状腺疾病。

2. 甲状腺抗体检测：常见的甲状腺抗体包括甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（TgAb）和促甲状腺激素受体抗体（TRAb）。TPOAb 和 TgAb 阳性提示可能存在自身免疫性甲状腺炎，如桥本甲状腺炎；TRAb 阳性则常见于 Graves 病。

3. 甲状腺球蛋白（Tg）测定：Tg 是甲状腺滤泡上皮细胞分泌的一种大分子糖蛋白，正常情况下血清中 Tg 含量较低。甲状腺肿瘤患者术后血清 Tg 水平可作为监测肿瘤复发和转移的重要指标。但在甲状腺炎症或损伤时，Tg 也可升高，因此需结合其他检查综合判断。

（三）影像学检查

1. 超声检查：超声是诊断甲状腺结节的首选影像学方法，具有无创、便捷、价廉等优点。高分辨率超声可清晰显示甲状腺的形态、大小、结构及结节的特征，如结节的大小、数目、位置、边界、形态、回声、有无钙化及血流信号等。根据超声图像特征，可对甲状腺结节的良恶性进行初步判断。例如，良性结节多表现为边界清晰、形态规则、回声均匀、无钙化或粗大钙化；而恶性结节则常表现为边界不清、形态不规则、低回声、微小钙化、血流信号丰富等。

2. 计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）：CT 和 MRI 可用于评估甲状腺结节与周围组织的关系，尤其是对于较大的结节或怀疑有周围组织侵犯时。CT 检查可清晰显示甲状腺的形态、密度及与气管、食管、血管等周围结构的关系，但对于微小结节的显示不如超声敏感。MRI 对软组织的分辨率较高，可多平面成像，有助于判断结节的性质及有无淋巴结转移，但检查费用较高，且对钙化的显示不如 CT。

3. 核素扫描：核素扫描利用放射性核素（如 99mTc 或 131I）标记的化合物注入体内，通过 γ 相机显示甲状腺的形态和功能。根据结节对放射性核素的摄取情况，可将甲状腺结节分为热结节、温结节和冷结节。热结节是指结节摄取放射性核素高于周围正常甲状腺组织，多为良性功能自主性甲状腺结节；温结节摄取与周围正常组织相似；冷结节摄取低于周围正常组织，其中约 10% - 15% 为恶性。

（四）细针穿刺细胞学检查（FNAC）

FNAC 是目前鉴别甲状腺结节良恶性的最可靠方法，具有创伤小、准确性高、操作简便等优点。在超声引导下进行 FNAC，可提高穿刺的准确性和安全性。通过细针穿刺获取甲状腺结节的细胞标本，进行细胞学检查，根据细胞形态和特征判断结节的良恶性。FNAC 的诊断结果可分为良性、恶性、可疑恶性及不能诊断四类。对于 FNAC 诊断为良性的结节，可定期随访观察；对于诊断为恶性或可疑恶性的结节，应及时进行手术治疗；对于不能诊断的病例，可重复穿刺或结合其他检查方法进一步明确诊断。

六、治疗

（一）观察随访

对于大多数良性甲状腺结节，尤其是直径较小、无临床症状、超声检查提示良性特征明显的结节，可采取观察随访的策略。观察随访期间，应定期进行甲状腺超声检查，一般每 6 - 12 个月复查一次，以监测结节的大小、形态及特征的变化。若结节无明显变化，可继续观察；若结节增大或出现可疑恶性特征，应及时进行进一步检查和处理。

（二）药物治疗

1. 甲状腺功能亢进的治疗：对于伴有甲状腺功能亢进的甲状腺结节患者，可根据病情选择抗甲状腺药物治疗、放射性碘治疗或手术治疗。抗甲状腺药物如甲巯咪唑和丙硫氧嘧啶，可通过抑制甲状腺激素的合成来控制甲状腺功能亢进的症状。但药物治疗疗程较长，且有一定的副作用，如粒细胞减少、肝功能损害等，需定期监测血常规和肝功能。

2. 甲状腺功能减退的治疗：对于伴有甲状腺功能减退的甲状腺结节患者，应给予甲状腺激素替代治疗，常用药物为左旋甲状腺素钠。治疗目标是使血清 TSH 维持在正常范围，以改善甲状腺功能减退的症状，同时可能有助于缩小结节的体积。

（三）手术治疗

1. 手术适应证：手术治疗适用于以下情况：①FNAC 诊断为恶性或可疑恶性的甲状腺结节；②结节较大，压迫周围组织引起明显症状；③结节进行性增大，怀疑有恶变倾向；④胸骨后甲状腺肿或巨大甲状腺肿影响呼吸和吞咽；⑤自主功能性高功能腺瘤引起严重甲状腺功能亢进，药物治疗无效。

2. 手术方式：甲状腺手术方式主要包括甲状腺全切或近全切除术、甲状腺叶加峡部切除术等。具体手术方式的选择应根据结节的性质、大小、数目、位置以及患者的年龄、全身状况等因素综合考虑。对于恶性结节，一般需行甲状腺全切或近全切除术，并视情况行中央区淋巴结清扫或颈侧区淋巴结清扫；对于良性结节，可根据情况选择甲状腺叶加峡部切除术或部分甲状腺切除术。

（四）射频消融治疗

射频消融治疗是一种微创治疗方法，近年来在甲状腺结节的治疗中逐渐得到应用。其原理是通过射频电流产生高温，使甲状腺结节组织发生凝固性坏死，从而达到治疗目的。射频消融治疗具有创伤小、恢复快、美观等优点，适用于良性甲状腺结节且拒绝手术或不适合手术的患者。但射频消融治疗也存在一定的局限性，如对于较大的结节或恶性结节，治疗效果可能不理想，且存在一定的复发风险。

七、结论

甲状腺结节是临床常见疾病，其病因复杂，临床表现多样。准确诊断甲状腺结节的良恶性对于制定合理的治疗方案至关重要。超声检查是诊断甲状腺结节的首选方法，FNAC 是鉴别结节良恶性的金标准。对于良性甲状腺结节，可采取观察随访或药物治疗；对于恶性或可疑恶性的结节，应及时进行手术治疗。此外，射频消融治疗作为一种微创治疗方法，也为甲状腺结节的治疗提供了新的选择。临床医生应综合考虑患者的具体情况，选择最适合的治疗方法，以提高患者的治疗效果和生活质量。

简介：本文围绕甲状腺结节展开，先介绍其流行病学特点，接着剖析病因与发病机制，涵盖碘摄入、遗传、自身免疫、放射性暴露等方面。详细阐述临床表现，包括无症状及压迫、功能异常相关症状。诊断部分涉及体格、实验室、影像学检查及细针穿刺细胞学检查。治疗方面涵盖观察随访、药物、手术及射频消融治疗，旨在为临床医生提供全面准确的甲状腺结节诊治参考。