《颞下颌关节软骨损伤原因及其治疗》
摘要：颞下颌关节软骨损伤是口腔颌面外科常见疾病，严重影响患者咀嚼、言语等功能及生活质量。本文深入剖析颞下颌关节软骨损伤的病因，涵盖创伤因素、咬合异常、关节负荷过重、自身免疫与炎症反应以及医源性因素等方面，并详细阐述其临床表现、诊断方法，同时介绍保守治疗、手术治疗及康复治疗等多种治疗手段，旨在为临床诊断和治疗提供全面参考。
关键词：颞下颌关节、软骨损伤、病因、诊断、治疗
一、引言
颞下颌关节（Temporomandibular Joint，TMJ）是人体中最为复杂的关节之一，它连接下颌骨与颅骨，参与咀嚼、言语、吞咽等多种生理功能。颞下颌关节软骨作为关节的重要组成部分，具有承受压力、减少摩擦、缓冲震荡等重要功能。然而，由于各种原因，颞下颌关节软骨损伤时有发生，导致关节疼痛、弹响、张口受限等症状，严重影响患者的生活质量。深入了解颞下颌关节软骨损伤的原因，并采取有效的治疗措施，对于改善患者预后具有重要意义。
二、颞下颌关节软骨损伤的原因
（一）创伤因素
1. 直接暴力：如交通事故中面部受到撞击、运动时下颌部遭受外力打击等，可直接导致颞下颌关节软骨的损伤。这种损伤通常较为严重，可能伴有骨折、脱位等其他损伤。
2. 间接暴力：例如突然的大张口动作，如在打哈欠、大笑、唱歌时用力过猛，或者在进行口腔治疗时长时间大张口，都可能使颞下颌关节受到过度的牵拉力，从而引起关节软骨的损伤。此外，长时间咀嚼硬物也可能因反复的机械应力导致软骨磨损。
（二）咬合异常
1. 牙列缺损或缺失：牙齿的缺失会导致咬合关系发生改变，使得下颌在运动过程中受力不均匀。例如，单侧后牙缺失时，患者可能会不自觉地偏向健侧咀嚼，长期如此，患侧颞下颌关节承受的压力增大，容易引起关节软骨的损伤。
2. 错牙合畸形：如深覆牙合、反牙合、开牙合等错牙合畸形，会改变下颌的正常运动轨迹，使关节软骨在异常的应力环境下工作。以深覆牙合为例，下颌在闭合过程中，髁突可能会受到过度的挤压，导致关节软骨的退行性变。
3. 不良修复体：不合适的义齿修复体可能会干扰正常的咬合关系，导致咬合高点或早接触点的出现。这些异常的咬合接触会使关节软骨承受不均匀的压力，长期作用可引发软骨损伤。
（三）关节负荷过重
1. 职业因素：某些职业需要长时间进行咀嚼或大张口动作，如音乐家吹奏管乐器、教师长时间讲课等。这些职业特点使得颞下颌关节长期处于高负荷状态，容易加速关节软骨的磨损和退变。
2. 生活习惯：长期咀嚼口香糖、吃坚果等硬食物，以及有夜间磨牙习惯的人群，其颞下颌关节承受的负荷明显增加。夜间磨牙时，下颌肌肉持续收缩，关节受到的应力可达到正常咀嚼时的数倍，长期可导致关节软骨的损伤。
（四）自身免疫与炎症反应
1. 自身免疫性疾病：类风湿关节炎等自身免疫性疾病可累及颞下颌关节，导致关节软骨的破坏。免疫系统错误地将自身关节组织识别为外来抗原，引发免疫反应，产生炎症介质，这些炎症介质会攻击关节软骨，使其发生变性、坏死。
2. 关节内炎症：颞下颌关节内部的炎症，如滑膜炎，可释放多种炎症因子，如肿瘤坏死因子 -α（TNF -α）、白细胞介素 -1（IL -1）等。这些炎症因子不仅会直接损伤关节软骨细胞，还会抑制软骨基质的合成，促进基质的降解，从而导致关节软骨的损伤。
（五）医源性因素
1. 口腔治疗操作：在进行一些口腔治疗时，如拔牙、正畸治疗等，如果操作不当，可能会对颞下颌关节造成损伤。例如，拔牙时用力过猛或方向不当，可能会牵拉颞下颌关节；正畸治疗中，如果矫治力过大或方向错误，可能会影响关节的正常结构和功能。
2. 药物因素：某些药物可能会对颞下颌关节软骨产生不良影响。例如，长期使用糖皮质激素可能会导致关节软骨的变性、坏死，影响软骨的修复和再生能力。
三、颞下颌关节软骨损伤的临床表现
（一）疼痛
疼痛是颞下颌关节软骨损伤最常见的症状，可表现为关节区疼痛、耳前区疼痛，疼痛性质多为钝痛或酸痛，在咀嚼、张口、说话等动作时加重。部分患者还可出现放射性疼痛，放射至颞部、耳部、头部等部位。
（二）弹响与杂音
关节弹响是颞下颌关节紊乱病的典型表现之一，在关节软骨损伤时也较为常见。弹响多发生在张口或闭口过程中，声音清脆或沉闷。此外，部分患者还可听到关节区的摩擦音或破碎音，提示关节软骨表面不光滑或存在游离体。
（三）张口受限
由于关节疼痛和结构改变，患者可出现不同程度的张口受限。轻者张口度减小，正常张口度约为 3.7 - 4.5cm，当张口度小于 3.5cm 时即为张口受限；重者张口度可能仅 1 - 2cm，严重影响咀嚼、言语等功能。
（四）其他症状
部分患者还可伴有耳鸣、听力下降、头痛、头晕等症状，这些症状可能与颞下颌关节的解剖位置和神经血管分布有关。
四、颞下颌关节软骨损伤的诊断
（一）病史询问
详细询问患者的病史，包括创伤史、咬合异常情况、职业和生活习惯、是否有自身免疫性疾病等，有助于初步判断颞下颌关节软骨损伤的可能原因。
（二）体格检查
1. 视诊：观察患者面部是否对称，下颌运动是否异常，关节区有无肿胀、畸形等。
2. 触诊：用双手触摸关节区，检查有无压痛、肿块，感受关节运动时的弹响和摩擦感。
3. 开口度及开口型检查：测量患者的最大张口度，并观察张口时的轨迹是否正常。正常开口型为下颌向下后方，如开口型偏向一侧，提示可能存在单侧关节问题。
（三）影像学检查
1. X 线片：包括许勒位片、关节侧位体层片等，可显示关节骨质的改变，如关节间隙狭窄、骨质增生、髁突破坏等，但对于软骨损伤的显示效果有限。
2. 计算机体层扫描（CT）：CT 检查可以更清晰地显示关节骨结构的三维形态，对于发现关节骨折、脱位以及骨质改变具有较高的价值，但对软骨的显示仍不够理想。
3. 磁共振成像（MRI）：MRI 是目前诊断颞下颌关节软骨损伤最有效的影像学方法。它可以清晰地显示关节软骨的形态、厚度、信号改变等，能够早期发现软骨的损伤，如软骨变薄、破裂、缺损等，同时还可以观察关节盘的位置和形态。
（四）关节内镜检查
关节内镜可以直接观察关节内的结构，包括关节软骨、关节盘、滑膜等，能够准确判断软骨损伤的部位、程度和范围，是诊断颞下颌关节软骨损伤的金标准。但关节内镜检查属于有创检查，一般不作为首选诊断方法，仅在其他检查方法不能明确诊断时考虑使用。
五、颞下颌关节软骨损伤的治疗
（一）保守治疗
1. 药物治疗：对于疼痛明显的患者，可使用非甾体类抗炎药（NSAIDs），如布洛芬、双氯芬酸钠等，以缓解疼痛和减轻炎症反应。此外，还可使用肌肉松弛剂，如氯唑沙宗，缓解下颌肌肉的痉挛。
2. 物理治疗：包括热敷、冷敷、超声波治疗、电刺激治疗等。热敷可促进局部血液循环，缓解肌肉紧张；冷敷适用于急性损伤早期，可减轻肿胀和疼痛；超声波治疗和电刺激治疗可改善关节软骨的营养代谢，促进软骨修复。
3. 咬合板治疗：咬合板是一种覆盖在上颌或下颌牙齿表面的塑料装置，它可以改变咬合关系，减轻关节软骨的压力，缓解关节症状。常用的咬合板有稳定性咬合板、再定位咬合板等，医生会根据患者的具体情况选择合适的咬合板。
4. 健康教育：向患者普及颞下颌关节的知识，指导患者养成良好的生活习惯，如避免大张口、咀嚼硬物，保持正确的咬合姿势，注意口腔卫生等。同时，鼓励患者进行适当的关节运动，如张口、闭口、侧方运动等，但要注意运动幅度不宜过大。
（二）手术治疗
1. 关节镜手术：关节镜手术是一种微创手术，通过在关节周围做几个小切口，插入关节镜和手术器械，对关节内的病变进行诊断和治疗。关节镜手术可以清理关节内的炎症组织、修复关节软骨损伤、调整关节盘的位置等，具有创伤小、恢复快等优点。
2. 开放性手术：对于严重的颞下颌关节软骨损伤，如关节软骨大面积缺损、髁突骨折等，可能需要行开放性手术。开放性手术可以更直接地暴露关节结构，进行软骨修复、关节成形等操作。但开放性手术创伤较大，术后恢复时间较长，且可能存在一定的并发症。
（三）康复治疗
无论是保守治疗还是手术治疗后，都需要进行康复治疗。康复治疗包括关节功能训练、肌肉力量训练等。关节功能训练旨在恢复关节的正常活动范围，如进行张口、闭口、侧方运动等练习；肌肉力量训练可以增强下颌肌肉的力量，提高关节的稳定性。康复治疗应在专业康复医师的指导下进行，根据患者的恢复情况逐渐增加训练强度。
六、结论
颞下颌关节软骨损伤的原因复杂多样，包括创伤、咬合异常、关节负荷过重、自身免疫与炎症反应以及医源性因素等。其临床表现主要为疼痛、弹响与杂音、张口受限等。通过详细的病史询问、体格检查和影像学检查等方法可以明确诊断。在治疗方面，应根据患者的具体情况选择合适的治疗方法，保守治疗适用于早期、轻度的损伤，手术治疗则用于严重的损伤，而康复治疗对于促进关节功能的恢复至关重要。未来，还需要进一步深入研究颞下颌关节软骨损伤的发病机制，开发更加有效的治疗方法和预防策略，以提高患者的生活质量。
简介：本文围绕颞下颌关节软骨损伤展开，先阐述其作为口腔颌面外科常见疾病对患者的严重影响，接着从创伤、咬合异常、关节负荷、自身免疫与炎症、医源性等多方面深入剖析损伤原因，介绍疼痛、弹响等临床表现及多种诊断方法，最后详细说明保守治疗、手术治疗和康复治疗等手段，旨在为临床诊治提供全面参考。
