《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》
一、引言
静脉血栓栓塞症（Venous Thromboembolism, VTE）是骨科大手术后常见的严重并发症，包括深静脉血栓形成（Deep Vein Thrombosis, DVT）和肺血栓栓塞症（Pulmonary Thromboembolism, PTE）。VTE的发生不仅延长患者住院时间，增加医疗费用，严重时甚至危及生命。骨科大手术，如髋关节置换术、膝关节置换术及髋部骨折手术，因手术时间长、创伤大、术后活动受限等因素，患者VTE风险显著升高。因此，制定科学、规范的VTE预防指南，对于降低骨科大手术后VTE发生率、改善患者预后具有重要意义。
二、VTE的病理生理机制
VTE的形成是静脉血流滞缓、静脉壁损伤和血液高凝状态三者共同作用的结果，即Virchow三要素。在骨科大手术中，这三要素往往同时存在或相互加剧。
1. 静脉血流滞缓：术后患者因疼痛、制动等原因，下肢活动减少，导致静脉回流减慢，增加了血栓形成的风险。
2. 静脉壁损伤：手术操作可能直接损伤静脉壁，或因术后局部肿胀、炎症反应间接损伤静脉内皮，触发凝血机制。
3. 血液高凝状态：创伤、手术应激及术后卧床等因素，可导致患者体内凝血因子活性增强，抗凝血酶水平下降，形成高凝状态。
三、VTE的风险评估
准确的VTE风险评估是制定个体化预防策略的基础。目前，常用的风险评估工具包括Caprini评分、Padua评分等，这些工具通过综合考虑患者的年龄、体重指数、既往VTE史、手术类型、麻醉方式、术后制动时间等多个因素，将患者分为低危、中危、高危和极高危四个等级，为预防措施的选择提供依据。
四、VTE的预防措施
VTE的预防应遵循“基本预防+物理预防+药物预防”的综合策略，根据患者的风险等级制定个体化的预防方案。
（一）基本预防
1. 术前教育：向患者及家属详细解释VTE的危害及预防措施，提高其依从性。
2. 早期活动：鼓励患者术后尽早进行床上活动，如踝泵运动、股四头肌收缩等，促进静脉回流。
3. 保持大便通畅：避免用力排便导致腹压增高，影响静脉回流。
4. 合理补液：维持足够的血容量，避免血液浓缩。
（二）物理预防
1. 梯度压力弹力袜（GCS）：通过提供由下至上的梯度压力，促进下肢静脉回流，减少DVT的发生。
2. 间歇充气加压装置（IPC）：通过周期性充气放气，模拟肌肉泵作用，增加静脉血流速度，降低DVT风险。
3. 足底静脉泵：通过模拟行走时的足底压力变化，促进下肢静脉回流。
（三）药物预防
1. 普通肝素：通过抑制凝血酶活性，阻止血栓形成。但需监测活化部分凝血活酶时间（APTT），调整剂量，且存在出血风险。
2. 低分子肝素：相比普通肝素，具有更稳定的抗凝效果，出血风险较低，无需常规监测凝血指标，是骨科大手术后VTE预防的首选药物。
3. 新型口服抗凝药（NOACs）：如利伐沙班、达比加群等，具有口服方便、无需监测凝血指标、药物相互作用少等优点，适用于长期预防。
4. 维生素K拮抗剂（VKA）：如华法林，需定期监测国际标准化比值（INR），调整剂量，适用于有NOACs使用禁忌的患者。
五、预防时机的选择
VTE的预防应贯穿于整个围手术期。术前应评估患者VTE风险，制定预防计划；术中注意保护静脉，减少损伤；术后立即开始物理预防，对于中高危患者，应尽早启动药物预防，一般建议术后12-24小时内开始。
六、预防的持续时间
VTE预防的持续时间应根据患者的风险等级、手术类型及术后恢复情况综合决定。对于髋关节置换术、膝关节置换术等高风险手术，建议药物预防至少持续10-14天，甚至长达35天；对于髋部骨折手术，预防时间可适当延长。
七、VTE的监测与诊断
尽管采取了预防措施，但仍需密切监测患者VTE的发生。对于出现下肢肿胀、疼痛、皮温升高或呼吸困难等症状的患者，应及时进行D-二聚体检测、彩色多普勒超声或肺动脉CT血管造影（CTPA）等检查，以明确诊断。
八、特殊情况的处理
对于存在出血风险或已发生出血的患者，应调整预防策略，如减少药物剂量、更换预防方式或暂停预防。同时，应积极处理出血原因，控制出血后恢复VTE预防。
九、多学科协作
VTE的预防需要骨科、麻醉科、血管外科、护理部等多学科的紧密协作。通过定期的病例讨论、会诊，共同制定和调整预防方案，提高预防效果。
十、患者教育与随访
出院前应对患者进行详细的VTE预防教育，包括药物服用方法、物理预防设备的使用、症状监测等。出院后应定期随访，了解患者预防措施的执行情况，及时调整预防策略。
关键词：骨科大手术、静脉血栓栓塞症、预防指南、风险评估、物理预防、药物预防、多学科协作
简介：本文详细阐述了骨科大手术后静脉血栓栓塞症（VTE）的病理生理机制、风险评估方法、综合预防策略，包括基本预防、物理预防和药物预防的具体措施，以及预防时机的选择、持续时间的确定、VTE的监测与诊断、特殊情况的处理、多学科协作的重要性，还有患者教育与随访的必要性，旨在为骨科医生提供科学、规范的VTE预防指南。
