骨不连：医学课件
一、引言
骨不连（Nonunion）是骨科临床中较为棘手的一种并发症，指骨折经过治疗后，超过正常愈合时间（一般为3—6个月），且断端仍有异常活动，X线片显示骨折断端无连续性骨痂通过，骨折线未消失或出现骨端硬化、间隙增宽等表现。骨不连不仅会导致患者肢体功能障碍、疼痛，严重影响生活质量，还会增加患者的经济负担和心理压力。因此，深入了解骨不连的病因、诊断及治疗方法，对于骨科医生提高临床治疗效果具有重要意义。
二、骨不连的病因
（一）局部因素
1. 骨折类型与严重程度
开放性骨折由于软组织损伤严重，骨折端血供受到破坏，感染风险增加，容易导致骨不连。尤其是GustiloⅢ型开放性骨折，骨折端外露，周围软组织挫伤严重，骨折愈合环境恶劣。闭合性骨折中，粉碎性骨折由于骨折块多，骨折端接触面积小，稳定性差，也容易发生骨不连。例如，胫骨平台粉碎性骨折，若处理不当，骨折端难以达到稳定复位，影响骨折愈合。
2. 骨折部位血供
不同部位的骨折血供情况不同，血供差的部位骨折后更容易发生骨不连。如股骨颈骨折，股骨头的血供主要来自旋股内、外侧动脉的分支，骨折后容易损伤这些血管，导致股骨头血供中断，从而增加骨不连和股骨头坏死的风险。胫骨中下1/3交界处是血供相对薄弱的区域，此处骨折后也易出现骨不连，因为该部位的滋养动脉从上方进入，下方血供主要依靠骨膜血管，一旦骨折，下方血供容易受到影响。
3. 软组织损伤
严重的软组织损伤会破坏骨折周围的血运，影响骨折愈合所需的营养物质和氧气的供应。同时，软组织损伤后形成的瘢痕组织也会影响骨折端的血运和生物力学环境，不利于骨折愈合。例如，小腿严重挤压伤后，不仅骨骼受损，周围的肌肉、血管、神经等软组织也受到严重破坏，这种情况下骨折发生骨不连的概率明显增加。
4. 感染
感染是导致骨不连的重要原因之一。开放性骨折后，细菌容易侵入骨折部位，引起感染。感染会导致局部炎症反应加剧，产生大量的炎性介质，这些介质会抑制成骨细胞的活性，促进破骨细胞的生成，从而破坏骨折愈合的微环境。此外，感染还会形成脓肿，压迫周围血管，进一步影响骨折端的血供，导致骨不连。
5. 固定不当
内固定或外固定不稳定是导致骨不连的常见原因。如果内固定物选择不当、固定位置不佳或固定强度不够，无法为骨折端提供足够的稳定性，骨折端就会发生微动，影响骨折愈合。例如，使用钢板固定胫骨骨折时，如果钢板长度不够、螺钉数量不足或螺钉固定不牢固，骨折端就容易发生移位，导致骨不连。外固定方面，如果外固定架的针道感染、固定针松动或外固定架的力学结构不合理，也会影响骨折的稳定性，增加骨不连的发生风险。
（二）全身因素
1. 年龄
随着年龄的增长，人体的骨代谢能力逐渐下降，成骨细胞的活性和数量减少，骨形成速度减慢。老年人由于骨质疏松，骨折后更容易出现骨不连。此外，老年人常伴有多种慢性疾病，如糖尿病、心血管疾病等，这些疾病会影响骨折愈合所需的营养供应和代谢环境，进一步增加骨不连的发生几率。
2. 营养状况
营养不良会影响骨折愈合。蛋白质是骨骼生长和修复的重要原料，缺乏蛋白质会导致成骨细胞合成减少，影响骨痂形成。钙、磷等矿物质是骨骼的主要成分，缺乏钙、磷会影响骨矿化过程，导致骨折愈合延迟。维生素D可以促进肠道对钙、磷的吸收，缺乏维生素D会导致钙、磷吸收减少，影响骨骼健康。因此，患者在骨折期间应保证充足的营养摄入，尤其是蛋白质、钙、磷和维生素D的摄入。
3. 吸烟
吸烟会影响骨折愈合。烟草中的尼古丁等有害物质会收缩血管，减少骨折部位的血液供应，影响营养物质的输送和代谢废物的排出。同时，尼古丁还会抑制成骨细胞的活性和增殖，促进破骨细胞的生成，从而破坏骨折愈合的微环境，增加骨不连的发生风险。
4. 疾病
某些全身性疾病会影响骨折愈合，如糖尿病、甲状腺功能减退、类风湿关节炎等。糖尿病患者由于血糖升高，会导致微血管病变，影响骨折部位的血液供应，同时高血糖还会抑制成骨细胞的活性，影响骨形成。甲状腺功能减退患者体内甲状腺激素分泌不足，会影响骨代谢，导致骨形成减少，骨吸收增加，从而影响骨折愈合。类风湿关节炎患者体内存在自身免疫反应，会产生大量的炎性介质，这些介质会破坏关节和骨骼的结构，影响骨折愈合。
三、骨不连的诊断
（一）临床表现
1. 疼痛
骨不连患者常感到骨折部位持续性疼痛，尤其在活动或负重时疼痛加重。疼痛的性质多为钝痛或刺痛，疼痛程度因个体差异而有所不同。有些患者可能仅表现为轻微的不适，而有些患者则疼痛剧烈，严重影响日常生活。
2. 功能障碍
由于骨折未愈合，肢体活动受到限制。患者可能出现关节活动范围减小、肌肉萎缩、肢体无力等症状。例如，股骨颈骨折后发生骨不连，患者可能出现髋关节活动受限，无法正常行走。
3. 异常活动
在骨折部位可触及异常活动，即骨折端在非生理状态下出现移动。这是骨不连的一个重要体征，但需要注意的是，有些患者可能因周围软组织瘢痕挛缩等原因，异常活动不明显。
4. 畸形
长期骨不连可能导致肢体畸形。例如，胫骨骨折后发生骨不连，由于骨折端吸收和肌肉牵拉，可能出现下肢成角畸形或缩短畸形。
（二）影像学检查
1. X线片
X线片是诊断骨不连最常用的方法。通过X线片可以观察骨折端的形态、位置、骨痂形成情况等。骨不连的X线片表现包括骨折线清晰可见、骨折端硬化、骨端吸收、间隙增宽、无连续性骨痂通过等。不同类型的骨不连在X线片上也有不同的表现，如肥大性骨不连，骨折端可见大量骨痂形成，但骨折线仍未消失；萎缩性骨不连，骨折端吸收变细，骨痂形成少。
2. CT检查
CT检查可以更清晰地显示骨折端的三维结构，对于判断骨折端的对位对线情况、骨痂形成范围以及是否存在死骨等具有重要价值。与X线片相比，CT检查能够发现一些X线片上难以显示的细微结构改变，有助于更准确地诊断骨不连。
3. MRI检查
MRI检查可以显示骨折端的软组织情况、骨髓水肿情况以及骨痂的信号特征等。对于早期骨不连的诊断，MRI检查具有一定的优势。在骨不连的早期，骨折端可能尚未出现明显的X线片改变，但MRI检查可以发现骨髓水肿、骨痂信号异常等表现，提示骨折愈合异常。
四、骨不连的治疗
（一）非手术治疗
1. 药物治疗
（1）促进骨愈合药物：如骨肽、鹿瓜多肽等，这些药物含有多种骨生长因子，可以促进成骨细胞的活性和增殖，加速骨痂形成，促进骨折愈合。
（2）钙剂和维生素D：补充钙剂和维生素D可以增加骨钙含量，促进骨矿化，有助于骨折愈合。常用的钙剂有碳酸钙、乳酸钙等，维生素D制剂有维生素D3、阿法骨化醇等。
（3）抗炎药物：对于伴有炎症反应的骨不连患者，可以使用非甾体类抗炎药物，如布洛芬、双氯芬酸钠等，减轻炎症反应，缓解疼痛。
2. 物理治疗
（1）电刺激疗法：通过电刺激可以促进成骨细胞的活性和增殖，加速骨痂形成。常用的电刺激方法有直流电刺激、脉冲电磁场刺激等。电刺激疗法一般需要持续治疗数周至数月，具体疗程根据患者的病情而定。
（2）超声波治疗：超声波可以促进骨折部位的血液循环，增加营养物质的供应，同时还可以刺激成骨细胞的活性，促进骨折愈合。超声波治疗一般每周进行2—3次，每次15—20分钟。
（二）手术治疗
1. 植骨术
植骨术是治疗骨不连的常用方法之一。通过在骨折端植入自体骨或异体骨，为骨折愈合提供骨支架和成骨细胞，促进骨折愈合。自体骨取材方便，无免疫排斥反应，是植骨的首选材料。常用的自体骨取材部位有髂骨、胫骨上端等。异体骨来源广泛，但存在免疫排斥反应和疾病传播的风险。植骨术可以单独进行，也可以与其他手术方法联合使用。
2. 内固定术
对于固定不稳定的骨不连，需要进行内固定术。通过更换或调整内固定物，为骨折端提供足够的稳定性，促进骨折愈合。常用的内固定物有钢板、螺钉、髓内钉等。在选择内固定物时，应根据骨折的部位、类型和患者的具体情况进行选择。例如，对于胫骨骨折后发生的骨不连，如果骨折端有较大的间隙，可以使用带锁髓内钉进行固定，同时结合植骨术，以提高骨折愈合的成功率。
3. 外固定架治疗
外固定架治疗适用于开放性骨折后发生的骨不连或伴有严重软组织损伤的骨不连。外固定架可以通过调整固定针的位置和角度，为骨折端提供稳定的力学环境，同时还可以进行牵拉成骨，促进骨折愈合。外固定架治疗一般需要持续数月，在治疗过程中需要定期调整外固定架的参数，以确保骨折端的稳定性。
4. 骨搬运术
骨搬运术是一种治疗大段骨缺损所致骨不连的有效方法。通过在骨缺损的近端或远端截骨，然后利用外固定架缓慢牵拉截骨端，使新骨在牵拉间隙中逐渐形成，从而填补骨缺损，促进骨折愈合。骨搬运术治疗周期较长，一般需要数月甚至一年以上，但治疗效果较为可靠。
五、骨不连的预防
（一）正确处理骨折
在骨折治疗过程中，应遵循解剖复位、稳定固定和早期康复的原则。对于开放性骨折，应尽早进行清创手术，彻底清除坏死组织和异物，减少感染的风险。闭合性骨折应进行准确的复位和稳定的固定，避免骨折端发生移位。在选择固定方法时，应根据骨折的类型、部位和患者的具体情况进行选择，确保固定稳定可靠。
（二）积极治疗全身性疾病
对于患有糖尿病、甲状腺功能减退、类风湿关节炎等全身性疾病的患者，应积极治疗原发病，控制病情发展。例如，糖尿病患者应严格控制血糖水平，甲状腺功能减退患者应补充甲状腺激素，类风湿关节炎患者应使用抗风湿药物进行治疗，以改善身体的代谢环境和免疫状态，促进骨折愈合。
（三）改善生活习惯
患者应戒烟，避免吸烟对骨折愈合的不利影响。同时，应保证充足的营养摄入，多吃富含蛋白质、钙、磷和维生素D的食物，如牛奶、鸡蛋、鱼肉、豆制品等。此外，患者还应进行适当的康复锻炼，在医生的指导下进行关节活动度和肌肉力量的训练，促进血液循环，增强体质，有利于骨折愈合。
（四）定期复查
骨折患者在治疗过程中应定期进行复查，通过X线片、CT等影像学检查观察骨折愈合情况。如果发现骨折愈合异常，应及时采取相应的治疗措施，避免发展为骨不连。
关键词：骨不连、病因、诊断、治疗、预防、骨折愈合
简介：本文围绕骨不连展开，详细阐述了其病因，包括局部因素如骨折类型、血供、软组织损伤、感染、固定不当和全身因素如年龄、营养状况、吸烟、疾病等。介绍了骨不连的临床表现和影像学诊断方法。重点讲述了非手术治疗如药物和物理治疗，以及手术治疗如植骨术、内固定术、外固定架治疗和骨搬运术等治疗方法。最后提出了骨不连的预防措施，旨在为骨科临床提供全面的骨不连相关知识。
