经颞前和额后入路小骨窗开颅治疗高血压脑出血39例临床体会

《经颞前和额后入路小骨窗开颅治疗高血压脑出血39例临床体会》

摘要：目的 探讨经颞前和额后入路小骨窗开颅术治疗高血压脑出血的临床效果。方法 回顾性分析39例采用经颞前和额后入路小骨窗开颅术治疗的高血压脑出血患者的临床资料，观察手术效果、术后并发症及患者预后情况。结果 39例患者中，32例手术过程顺利，血肿清除满意；7例因术中出血较多或血肿位置特殊，手术时间有所延长，但最终也成功清除血肿。术后并发症方面，5例出现肺部感染，3例出现消化道出血，2例出现颅内感染，经积极治疗后均好转。随访3 - 12个月，按照格拉斯哥预后评分（GOS），恢复良好21例，中度残疾12例，重度残疾4例，死亡2例。结论 经颞前和额后入路小骨窗开颅术治疗高血压脑出血具有创伤小、血肿清除较彻底、术后并发症相对较少等优点，能有效改善患者预后，是一种值得推广的手术方式。

关键词：高血压脑出血、经颞前入路、额后入路、小骨窗开颅术、临床体会

一、引言

高血压脑出血是神经外科的常见疾病，具有起病急、病情重、致残率和致死率高的特点。其发病机制主要是长期高血压导致脑内小动脉病变，在情绪激动、过度劳累等因素诱发下，血管破裂出血。目前，手术治疗是高血压脑出血的重要治疗手段，旨在迅速清除血肿、降低颅内压、减轻脑组织受压，从而改善患者预后。传统的开颅手术创伤大、术中出血多、术后恢复慢，而微创手术逐渐成为研究热点。经颞前和额后入路小骨窗开颅术作为一种微创手术方式，在高血压脑出血的治疗中展现出一定的优势。本文回顾性分析39例采用该手术方式治疗的高血压脑出血患者的临床资料，旨在总结临床经验，为临床治疗提供参考。

二、资料与方法

（一）一般资料

选取20XX年X月 - 20XX年X月在我院接受经颞前和额后入路小骨窗开颅术治疗的高血压脑出血患者39例。其中男性25例，女性14例；年龄45 - 78岁，平均（62.3±5.8）岁。所有患者均符合高血压脑出血的诊断标准，且经头颅CT检查确诊。出血部位：基底节区出血28例，脑叶出血8例，小脑出血3例。出血量根据多田公式计算，为30 - 80ml，平均（52.6±10.3）ml。患者入院时格拉斯哥昏迷评分（GCS）为3 - 12分，平均（7.5±2.1）分。

（二）手术方法

1、术前准备

患者入院后立即完善相关检查，包括血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图等。积极控制血压，将血压维持在相对稳定水平，一般收缩压控制在140 - 160mmHg。同时给予脱水降颅压、预防感染、维持水电解质平衡等对症治疗。根据头颅CT定位血肿位置，标记手术入路。

2、麻醉与体位

采用全身麻醉。患者取仰卧位，头部适当抬高并向健侧旋转15° - 30°，以充分暴露术野。对于小脑出血患者，取侧卧位，患侧向上。

3、手术入路选择

根据血肿部位选择经颞前或额后入路。基底节区出血多采用经颞前入路，在耳前上方颧弓上2cm处作一长约4 - 5cm的直切口，逐层切开皮肤、皮下组织、颞肌，暴露颞骨。用磨钻钻一大小约2.5 - 3.0cm的骨窗，硬脑膜“十”字切开。脑叶出血可根据血肿位置选择经颞前或额后入路，操作方法类似。小脑出血采用枕下经乙状窦后入路，在枕外隆凸上方5 - 6cm、中线旁3 - 4cm处作一弧形切口，暴露枕骨鳞部，钻一大小约2.5 - 3.0cm的骨窗，切开硬脑膜。

4、血肿清除

在显微镜下或神经内镜辅助下，避开重要功能区和血管，轻轻分开脑组织，暴露血肿。用吸引器缓慢吸除血肿，对于较凝固的血块，可用生理盐水冲洗使其软化后再吸除。吸除过程中要注意控制吸引器的负压，避免损伤周围脑组织。血肿清除后，仔细检查术野，彻底止血。

5、关颅

确认无活动性出血后，用生理盐水冲洗术野，硬脑膜减张缝合，骨瓣复位或去除骨瓣，逐层缝合颞肌、皮下组织和皮肤。

（三）术后处理

术后患者送入重症监护室（ICU）密切观察生命体征、意识状态、瞳孔变化等。继续给予脱水降颅压、预防感染、营养神经、维持水电解质平衡等治疗。对于昏迷时间较长的患者，加强气道管理，定时翻身、拍背，预防肺部感染和压疮等并发症。同时，早期进行康复治疗，如肢体被动运动、针灸等，促进患者功能恢复。

三、结果

（一）手术情况

39例患者中，32例手术过程顺利，血肿清除满意，术中出血量控制在100 - 300ml，平均（180±50）ml，手术时间60 - 120min，平均（85±15）min。7例因术中出血较多或血肿位置特殊，手术时间有所延长，为120 - 180min，平均（150±20）min，但最终也成功清除血肿。

（二）术后并发症

术后并发症方面，5例出现肺部感染，表现为发热、咳嗽、咳痰等症状，经加强抗感染治疗、雾化吸入等措施后好转。3例出现消化道出血，表现为呕血、黑便等，给予止血、抑酸等治疗后出血停止。2例出现颅内感染，表现为头痛、发热、脑膜刺激征阳性等，行脑脊液检查确诊后，根据药敏试验结果选用敏感抗生素治疗，症状逐渐缓解。

（三）患者预后

随访3 - 12个月，按照格拉斯哥预后评分（GOS）评估患者预后。恢复良好（GOS 5分）21例，患者能独立生活，恢复正常工作和社会活动；中度残疾（GOS 4分）12例，患者生活能部分自理，但存在一定的功能障碍；重度残疾（GOS 3分）4例，患者意识清楚，但生活不能自理；死亡2例，1例因术后并发严重肺部感染和多器官功能衰竭死亡，1例因术后颅内再出血死亡。

四、讨论

（一）手术方式的选择

高血压脑出血的手术治疗方式多样，包括传统开颅血肿清除术、钻孔引流术、小骨窗开颅术等。传统开颅手术创伤大，术中出血多，术后恢复慢，尤其对于老年患者和身体状况较差的患者，手术风险较高。钻孔引流术虽然创伤小，但血肿清除不彻底，容易残留血肿，且无法有效止血，术后再出血的风险较高。小骨窗开颅术结合了传统开颅手术和钻孔引流术的优点，具有创伤小、血肿清除较彻底、术后并发症相对较少等优点。经颞前和额后入路小骨窗开颅术可以根据血肿的具体位置选择合适的入路，更直接地到达血肿部位，减少对周围脑组织的损伤。

（二）手术时机

手术时机的选择对高血压脑出血患者的预后至关重要。一般来说，对于病情较轻、意识状态较好、血肿量较小的患者，可以采取保守治疗，密切观察病情变化。而对于病情较重、意识障碍明显、血肿量较大的患者，应尽早手术。目前认为，在发病后6 - 24h内手术效果较好。过早手术可能因血肿不稳定，术中容易再出血；过晚手术则血肿对脑组织的压迫时间过长，导致脑组织不可逆损伤，影响患者预后。

（三）术中注意事项

在经颞前和额后入路小骨窗开颅术治疗高血压脑出血过程中，需要注意以下几点。首先，术前要准确定位血肿位置，选择合适的手术入路，以提高手术的成功率。其次，术中操作要轻柔，避免过度牵拉脑组织，减少对周围正常脑组织的损伤。在吸除血肿时，要控制吸引器的负压，防止损伤血管导致再出血。第三，要彻底止血，对于活动性出血点，要用双极电凝或止血材料确切止血。第四，术后要密切观察患者的生命体征、意识状态、瞳孔变化等，及时发现并处理术后并发症。

（四）本研究的局限性

本研究为回顾性分析，样本量较小，可能存在一定的选择偏倚。同时，缺乏与其他手术方式的对照研究，无法准确比较不同手术方式的优劣。在今后的研究中，应扩大样本量，开展前瞻性、随机对照研究，进一步验证经颞前和额后入路小骨窗开颅术治疗高血压脑出血的疗效和安全性。

五、结论

经颞前和额后入路小骨窗开颅术治疗高血压脑出血具有创伤小、血肿清除较彻底、术后并发症相对较少等优点，能有效改善患者预后。在手术过程中，要严格掌握手术适应证和禁忌证，选择合适的手术时机和入路，注意术中操作细节，术后加强管理，积极预防和处理并发症。该手术方式是一种值得推广的治疗高血压脑出血的方法。

简介：本文回顾性分析39例采用经颞前和额后入路小骨窗开颅术治疗的高血压脑出血患者的临床资料。探讨该手术方式的临床效果，包括手术情况、术后并发症及患者预后。结果显示手术大多顺利，血肿清除满意，术后并发症经积极治疗好转，患者预后有一定改善。认为该手术方式具有创伤小等优点，能有效改善患者预后，值得推广。