《急诊医学课件第十章发热》
一、发热的定义与病理生理机制
发热是急诊科最常见的症状之一，指机体在致热原作用下或各种原因引起体温调节中枢功能障碍时，体温升高超出正常范围（通常以口腔温度≥37.3℃为标准）。其病理生理机制涉及外周与中枢双重调节：外周致热原（如细菌内毒素、病毒抗原）通过激活单核-巨噬细胞系统释放肿瘤坏死因子（TNF）、白细胞介素-1（IL-1）、干扰素（IFN）等内源性致热原，这些细胞因子通过血脑屏障作用于下丘脑体温调节中枢，上调体温调定点，引发产热增加（如骨骼肌战栗）和散热减少（如皮肤血管收缩）。
二、发热的流行病学特征
急诊科发热患者占就诊总量的15%-25%，季节性分布明显：冬季以呼吸道感染为主（流感病毒、肺炎链球菌），夏季以肠道感染为主（沙门氏菌、志贺氏菌），春秋季则需警惕虫媒传染病（登革热、疟疾）。特殊人群中，老年人因免疫功能衰退易出现"无热肺炎"，儿童因体温调节中枢发育不完善易发生高热惊厥，免疫抑制患者（如肿瘤化疗、器官移植后）可能仅表现为低热或无热。
三、发热的临床表现与分型
（一）发热程度分型
低热（37.3-38℃）：多见于慢性感染、结核病、自身免疫病；
中度发热（38.1-39℃）：常见于急性上呼吸道感染、尿路感染；
高热（39.1-41℃）：提示严重感染（如败血症、脑膜炎）、中暑或药物热；
超高热（＞41℃）：多见于热射病、中枢神经系统感染，死亡率可达30%。
（二）热型分类
稽留热（体温持续39-40℃以上，24小时波动＜1℃）：典型见于大叶性肺炎、伤寒；
弛张热（体温＞39℃，24小时波动＞2℃）：常见于败血症、风湿热；
间歇热（体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常）：见于疟疾、急性肾盂肾炎；
波状热（体温逐渐上升至39℃或以上，数天后又逐渐降至正常）：布氏杆菌病特征性表现；
回归热（体温骤升至39℃以上，持续数日后骤降至正常）：见于回归热螺旋体感染。
四、发热的鉴别诊断流程
（一）病史采集要点
1. 发热特点：起病方式（急性/慢性）、热型、持续时间、昼夜节律
2. 伴随症状：寒战（提示细菌性感染）、皮疹（出血点提示败血症，玫瑰疹提示伤寒）、淋巴结肿大（EB病毒感染）、关节痛（风湿热）
3. 流行病学史：疫区接触史（疟疾、登革热）、动物接触史（鼠疫、钩端螺旋体病）、用药史（药物热）
（二）体格检查重点
1. 生命体征：监测血压（休克早期可仅表现为代偿性高热）、呼吸频率（肺炎可能伴呼吸急促）
2. 皮肤黏膜：黄疸（肝胆系统感染）、发绀（重症肺炎）、出血点（流行性脑脊髓膜炎）
3. 神经系统：颈强直（脑膜炎）、克氏征阳性（蛛网膜下腔出血）
（三）实验室检查策略
1. 基础检查：血常规（白细胞＞15×10⁹/L提示细菌感染，淋巴细胞比例＞40%提示病毒感染）、C反应蛋白（CRP＞50mg/L提示细菌感染）、血沉（ESR＞50mm/h提示结核或风湿性疾病）
2. 病原学检查：血培养（疑似败血症时需在寒战或高热初期采血）、痰培养（肺炎患者）、尿常规（尿路感染诊断金标准）、粪便常规（肠道感染）
3. 影像学检查：胸部X线（肺炎）、腹部超声（肝脓肿）、头颅CT（脑炎）
五、急诊处理原则
（一）紧急处理指征
1. 意识障碍（GCS评分＜8分）
2. 血压＜90/60mmHg伴四肢湿冷
3. 呼吸频率＞30次/分或SpO₂＜90%
4. 血小板＜50×10⁹/L或凝血酶原时间延长＞3秒
（二）降温措施
1. 物理降温：冰袋置于大血管处（颈部、腋窝、腹股沟），温水擦浴（32-35℃），禁用酒精擦浴（可能引起寒战）
2. 药物降温：对乙酰氨基酚（成人0.5g/次，儿童10-15mg/kg/次）或布洛芬（成人0.3g/次，儿童5-10mg/kg/次），避免联合使用NSAIDs药物
3. 特殊情况处理：热射病需立即冰毯降温，目标核心体温30分钟内降至38.5℃以下
（三）抗感染治疗
1. 经验性治疗：社区获得性肺炎选用三代头孢+大环内酯类，医院获得性肺炎选用抗假单胞菌β-内酰胺类
2. 目标治疗：根据药敏结果调整方案，如金黄色葡萄球菌感染选用万古霉素，结核病采用四联疗法（HRZE）
六、特殊类型发热的诊治要点
（一）药物热
常见于抗生素（β-内酰胺类、磺胺类）、抗癫痫药（苯妥英钠）、抗肿瘤药（博来霉素），典型表现为用药后7-10天出现无明确感染灶的发热，停药后48-72小时体温恢复正常，实验室检查可见嗜酸性粒细胞＞5%。
（二）肿瘤性发热
多见于淋巴瘤、白血病、肾细胞癌，表现为每日1次规律性发热（午后或夜间），体温多在38.5℃左右，抗生素治疗无效，皮质激素治疗有效，血沉显著增快（＞100mm/h）。
（三）中枢性发热
见于脑出血、脑外伤、脑肿瘤，表现为突然高热（可达41℃），无寒战，双上肢体温高于双下肢，腰穿脑脊液压力正常，对解热镇痛药反应差，需通过冰帽或冬眠疗法降温。
七、发热的预防与健康教育
1. 疫苗接种：流感疫苗（每年秋季接种）、肺炎球菌疫苗（65岁以上老年人）、乙脑疫苗（疫区儿童）
2. 生活方式干预：勤洗手（六步洗手法）、通风换气（每日2次，每次30分钟）、避免接触活禽（预防禽流感）
3. 用药指导：不自行服用抗生素，解热药连续使用不超过3天，出现持续高热或新发症状及时就医
八、发热诊治的常见误区
1. 过度依赖抗生素：病毒性感染使用抗生素无效，反而增加耐药风险
2. 忽视热型意义：不规则热可能提示结核或恶性肿瘤
3. 降温过快：体温骤降可能导致虚脱或休克
4. 忽略基础疾病：糖尿病患者发热易诱发高渗性昏迷，冠心病患者可能诱发心肌梗死
关键词：发热、急诊处理、鉴别诊断、热型、药物热、肿瘤性发热、物理降温、抗生素治疗
简介：本文系统阐述了急诊医学中发热的病理生理机制、流行病学特征、临床表现与分型，重点介绍了发热的鉴别诊断流程（包括病史采集、体格检查、实验室检查）及急诊处理原则（紧急处理指征、降温措施、抗感染治疗），同时针对药物热、肿瘤性发热、中枢性发热等特殊类型提出诊治要点，最后强调发热预防与健康教育的重要性，并指出临床诊治中的常见误区。
