《外科--阑尾疾病的诊断和治疗》
一、引言
阑尾疾病是外科临床上较为常见的急腹症之一，主要包括急性阑尾炎、慢性阑尾炎、阑尾肿瘤等。其中急性阑尾炎的发病率居各种急腹症的首位，若不及时诊断和治疗，可引发严重的并发症，如阑尾穿孔、腹膜炎、脓肿形成等，甚至危及患者生命。因此，准确诊断和合理治疗阑尾疾病对于改善患者预后、提高生活质量具有重要意义。本文将围绕阑尾疾病的诊断和治疗展开详细阐述。
二、阑尾的解剖和生理特点
（一）解剖结构
阑尾是位于盲肠末端的一个细长盲管，长约 5 - 10cm，直径约 0.5 - 1.0cm。其根部连于盲肠的后内侧壁，远端游离，活动度较大。阑尾的体表投影通常在右髂前上棘与脐连线的中外 1/3 交界处，称为麦氏点（McBurney 点）。阑尾动脉起自回结肠动脉或其分支，为无侧支循环的终末动脉，当血运受阻时，易导致阑尾缺血坏死。
（二）生理功能
过去认为阑尾是人类进化过程中退化的器官，没有重要生理功能。但近年来的研究表明，阑尾具有一定的免疫功能。阑尾黏膜下层含有丰富的淋巴组织，可产生淋巴细胞和免疫球蛋白 A（IgA），参与机体的免疫反应，尤其在儿童期对肠道免疫的建立和维持起着重要作用。此外，阑尾还可能具有储存和分泌功能，可分泌少量黏液，润滑阑尾腔。
三、阑尾疾病的病因和发病机制
（一）急性阑尾炎
1. 阑尾管腔阻塞
是急性阑尾炎最常见的病因。导致阑尾管腔阻塞的原因主要有：
（1）淋巴组织增生：阑尾黏膜下的淋巴组织丰富，在儿童期尤为明显。当淋巴组织增生堵塞阑尾管腔时，可引发急性阑尾炎。
（2）粪石阻塞：粪石是阑尾管腔阻塞的常见原因之一。粪石进入阑尾管腔后，不易排出，可压迫阑尾壁，影响血液循环，导致阑尾缺血坏死。
（3）异物、肿瘤等：异物如蛔虫、果核等进入阑尾管腔，或阑尾肿瘤生长，均可引起管腔阻塞。
2. 细菌入侵
阑尾管腔阻塞后，腔内压力升高，黏膜受损，细菌易侵入阑尾壁，引起感染。常见的致病菌为大肠杆菌、厌氧菌等。
3. 其他因素
如胃肠道功能紊乱、饮食不节、气候变化等，可导致肠道蠕动异常，影响阑尾的排空，增加急性阑尾炎的发病风险。
（二）慢性阑尾炎
多由急性阑尾炎转变而来，也可因阑尾管腔狭窄、粘连等导致阑尾排空障碍，引起慢性炎症。慢性阑尾炎患者常反复出现右下腹疼痛，症状较轻，但易反复发作。
（三）阑尾肿瘤
较为少见，包括阑尾良性肿瘤和恶性肿瘤。阑尾良性肿瘤如阑尾黏液囊肿、阑尾腺瘤等，多为单发，生长缓慢。阑尾恶性肿瘤以阑尾腺癌较为常见，早期症状不典型，易误诊为急性阑尾炎。
四、阑尾疾病的临床表现
（一）急性阑尾炎
1. 症状
（1）腹痛：是急性阑尾炎最常见的症状。典型的腹痛表现为转移性右下腹痛，即开始时为上腹部或脐周疼痛，数小时后转移并固定于右下腹。疼痛性质可为钝痛、胀痛或绞痛，程度不一。当炎症加重时，疼痛可加剧。
（2）胃肠道症状：早期可出现恶心、呕吐，多为反射性。部分患者可有便秘或腹泻等症状。
（3）全身症状：早期可有低热、乏力等。随着病情发展，可出现高热、寒战等全身中毒症状。
2. 体征
（1）右下腹压痛：是急性阑尾炎最重要的体征。压痛点通常位于麦氏点，压痛程度与炎症程度相关。
（2）腹膜刺激征：当炎症波及腹膜时，可出现腹肌紧张、反跳痛等腹膜刺激征。提示病情较重，可能已发生阑尾穿孔。
（3）罗夫辛征（Rovsing 征）：患者按压左下腹时，引起右下腹疼痛，为急性阑尾炎的特异性体征之一。
（4）腰大肌试验：患者左侧卧位，右大腿向后过伸，引起右下腹疼痛，提示阑尾位于腰大肌前方。
（5）闭孔内肌试验：患者仰卧位，右髋和右大腿屈曲，然后向内旋转，引起右下腹疼痛，提示阑尾位于闭孔内肌附近。
（二）慢性阑尾炎
主要表现为右下腹隐痛或不适，疼痛性质不典型，可因进食、运动等诱发或加重。常伴有消化不良、腹胀等症状。体检时右下腹可有轻度压痛，但无明显的腹膜刺激征。
（三）阑尾肿瘤
早期症状不明显，常被误诊为慢性阑尾炎。随着肿瘤的生长，可出现腹部肿块、腹痛、腹胀、肠梗阻等症状。晚期可出现贫血、消瘦、恶病质等全身症状。
五、阑尾疾病的诊断
（一）病史采集
详细询问患者的病史，包括腹痛的部位、性质、起始时间、发作规律、伴随症状等。了解患者是否有急性阑尾炎发作史、胃肠道疾病史、腹部手术史等，对于诊断和鉴别诊断具有重要意义。
（二）体格检查
全面而细致的体格检查是诊断阑尾疾病的重要环节。重点检查腹部，注意右下腹是否有压痛、反跳痛、腹肌紧张等体征。同时，还应检查其他部位，排除其他疾病的可能。
（三）实验室检查
1. 血常规：急性阑尾炎患者白细胞计数和中性粒细胞比例通常升高，可作为辅助诊断指标。但对于慢性阑尾炎和阑尾肿瘤患者，血常规可能无明显异常。
2. 尿常规：部分急性阑尾炎患者尿常规可出现少量红细胞、白细胞，提示炎症可能波及输尿管或膀胱。
3. 粪便常规：可了解患者是否有肠道感染等情况，但对于阑尾疾病的诊断价值有限。
4. 肿瘤标志物：对于怀疑阑尾肿瘤的患者，可检测血清肿瘤标志物，如癌胚抗原（CEA）、糖类抗原 19 - 9（CA19 - 9）等，有助于肿瘤的诊断和病情监测。
（四）影像学检查
1. 超声检查：是诊断阑尾疾病常用的影像学方法之一。超声可显示阑尾的大小、形态、壁厚等情况，判断是否有阑尾肿胀、积液、粪石等。对于急性阑尾炎，超声可发现阑尾周围脓肿形成。但对于肥胖患者或肠道气体较多的患者，超声检查的准确性可能受到影响。
2. CT 检查：CT 检查具有较高的分辨率，可清晰显示阑尾及其周围组织的结构。对于急性阑尾炎，CT 可显示阑尾增粗、壁增厚、周围脂肪间隙模糊等征象，还可发现阑尾周围脓肿、穿孔等并发症。对于慢性阑尾炎和阑尾肿瘤，CT 检查也有助于明确病变的性质和范围。
3. MRI 检查：MRI 检查对软组织的分辨能力较强，但检查时间较长，费用较高，一般不作为阑尾疾病的常规检查方法。但对于孕妇、儿童等特殊人群，MRI 检查具有一定的优势。
（五）诊断性腹腔穿刺
对于怀疑有腹腔内出血、感染等情况的患者，可行诊断性腹腔穿刺。通过抽取腹腔内的液体进行化验，可明确液体的性质，有助于诊断和鉴别诊断。
六、阑尾疾病的治疗
（一）急性阑尾炎
1. 手术治疗
（1）手术适应证：绝大多数急性阑尾炎患者需要手术治疗。包括急性单纯性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎、坏疽性及穿孔性阑尾炎、阑尾周围脓肿等。对于妊娠期急性阑尾炎、小儿急性阑尾炎、老年人急性阑尾炎等特殊人群，也应积极手术治疗。
（2）手术方式：
①开腹阑尾切除术：是传统的手术方式，适用于各种类型的急性阑尾炎。手术时在右下腹做一斜切口，逐层切开腹壁各层，找到阑尾后将其切除，然后处理阑尾系膜和残端。
②腹腔镜阑尾切除术：具有创伤小、恢复快、并发症少等优点。通过在腹部做几个小孔，插入腹腔镜和操作器械，在电视监视下完成阑尾切除。适用于大多数急性阑尾炎患者，尤其是肥胖患者、诊断不明确的患者。
2. 非手术治疗
仅适用于早期急性单纯性阑尾炎且患者不愿手术或手术禁忌证的情况。非手术治疗主要包括禁食、胃肠减压、静脉补液、抗感染等。治疗过程中应密切观察患者的病情变化，若症状无缓解或加重，应及时转为手术治疗。
（二）慢性阑尾炎
慢性阑尾炎反复发作，影响患者的生活质量，一般建议手术治疗。手术方式可选择开腹阑尾切除术或腹腔镜阑尾切除术。对于症状较轻、不愿手术的患者，可采取保守治疗，如抗感染、对症治疗等，但保守治疗只能缓解症状，不能根治疾病。
（三）阑尾肿瘤
1. 阑尾良性肿瘤
对于阑尾黏液囊肿、阑尾腺瘤等良性肿瘤，一般行阑尾切除术即可。手术时应尽量完整切除肿瘤，避免肿瘤破裂导致黏液外溢，引起腹腔种植。
2. 阑尾恶性肿瘤
阑尾恶性肿瘤的治疗以手术切除为主，根据肿瘤的分期和病理类型，可选择右半结肠切除术等更广泛的手术方式。术后可辅以化疗、放疗等综合治疗，以提高患者的生存率。
七、并发症及处理
（一）急性阑尾炎并发症
1. 阑尾周围脓肿
是急性阑尾炎常见的并发症之一。表现为发热、腹痛、腹部包块等。治疗上可先采用抗感染、支持治疗，待脓肿局限后，行穿刺引流或手术切除。对于脓肿较大、病情较重的患者，应及时手术治疗。
2. 腹腔内出血
多因阑尾系膜结扎线脱落或血管结扎不牢引起。表现为腹痛、腹胀、失血性休克等。一旦确诊，应立即手术止血。
3. 切口感染
是阑尾切除术后最常见的并发症。表现为切口红肿、疼痛、有渗出物等。治疗上应拆除部分缝线，充分引流，加强抗感染治疗。
4. 粘连性肠梗阻
是阑尾切除术后远期并发症之一。表现为腹痛、腹胀、呕吐、停止排气排便等。治疗上可先采用保守治疗，如胃肠减压、补液、抗感染等。若保守治疗无效，应考虑手术治疗。
（二）慢性阑尾炎并发症
慢性阑尾炎反复发作可导致阑尾周围粘连，增加手术难度和并发症的发生风险。此外，慢性阑尾炎长期不愈，有可能发展为急性阑尾炎或阑尾肿瘤。
（三）阑尾肿瘤并发症
阑尾肿瘤可引起肠梗阻、腹膜种植转移、肝转移等并发症。治疗上应根据并发症的具体情况，采取相应的治疗措施。
八、预后和随访
（一）预后
急性阑尾炎患者若及时诊断和治疗，预后一般较好。但若延误治疗，导致阑尾穿孔、腹膜炎等严重并发症，预后较差。慢性阑尾炎患者经手术治疗后，预后也较好。阑尾肿瘤患者的预后与肿瘤的病理类型、分期、治疗方法等因素有关。早期发现、早期诊断、早期治疗可提高患者的生存率。
（二）随访
阑尾疾病患者术后应定期随访。随访内容包括询问患者的症状、体征，进行血常规、超声、CT 等检查，了解患者的恢复情况和有无并发症的发生。对于阑尾肿瘤患者，应长期随访，监测肿瘤的复发和转移情况。
九、结论
阑尾疾病是外科常见疾病，准确诊断和合理治疗对于改善患者预后至关重要。医生应详细询问病史，进行全面体格检查，合理选择实验室检查和影像学检查，以提高诊断的准确性。对于急性阑尾炎，应积极手术治疗；慢性阑尾炎反复发作，建议手术治疗；阑尾肿瘤应根据肿瘤的性质和分期，选择合适的治疗方法。同时，应注意并发症的预防和处理，加强患者的预后和随访，以提高患者的生活质量。
关键词：阑尾疾病、诊断、治疗、急性阑尾炎、慢性阑尾炎、阑尾肿瘤
简介：本文详细阐述了阑尾的解剖和生理特点，分析了阑尾疾病的病因和发病机制，介绍了阑尾疾病的临床表现、诊断方法，包括病史采集、体格检查、实验室检查和影像学检查等。重点讨论了急性阑尾炎、慢性阑尾炎和阑尾肿瘤的治疗原则和方法，包括手术治疗和非手术治疗，同时对并发症及处理、预后和随访等方面进行了探讨，旨在为临床医生诊断和治疗阑尾疾病提供参考。
