弥漫性轴索损伤护理查房
一、引言
弥漫性轴索损伤（Diffuse Axonal Injury，DAI）是一种严重的原发性闭合性脑损伤，常见于交通事故、高处坠落、暴力打击等高速减速性损伤场景。其病理特点为大脑白质内广泛性轴索断裂，导致神经传导功能障碍，临床表现为意识障碍、认知功能下降、运动及感觉异常等。由于DAI起病隐匿、进展迅速且并发症多，护理工作在患者预后恢复中占据关键地位。本查房旨在通过系统评估、多维度护理干预及动态监测，提升护理质量，降低并发症发生率，促进患者神经功能恢复。
二、病例汇报
（一）患者基本信息
患者，男性，45岁，因“车祸后意识障碍2小时”入院。查体：GCS评分5分（E1V1M3），双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝，四肢肌力0级，病理征未引出。头颅CT示：大脑半球广泛性白质密度减低，脑室系统受压，中线结构轻度移位。诊断为“弥漫性轴索损伤（Ⅲ级）、创伤性蛛网膜下腔出血”。
（二）病情进展
入院后24小时内，患者生命体征波动，出现血压升高（最高达180/110mmHg）、心率增快（120次/分），考虑为颅内压增高及应激反应。第3天，患者体温升至38.5℃，伴痰液黏稠、呼吸急促，肺部听诊闻及湿啰音，诊断为“医院获得性肺炎”。第7天，患者意识状态有所改善，GCS评分升至8分（E3V2M3），但出现右侧肢体肌力下降（Ⅱ级），提示存在运动功能障碍。
三、护理评估
（一）神经系统评估
1. 意识状态：采用GCS评分量表，每日3次评估患者睁眼、语言及运动反应，记录意识变化趋势。
2. 瞳孔观察：每2小时检查瞳孔大小、对光反射，警惕脑疝前期表现。
3. 肢体功能：运用Brunnstrom分期评估运动功能，发现患者右侧上肢处于Ⅱ期（联合反应阶段），下肢处于Ⅲ期（共同运动模式）。
（二）生命体征监测
1. 持续心电监护，重点观察血压、心率、呼吸频率及血氧饱和度，设定报警阈值（血压>160/100mmHg或120次/分或
2. 每4小时测量体温，绘制体温曲线，分析感染与中枢性发热的鉴别要点。
（三）并发症风险评估
1. 颅内压增高：结合头颅CT、腰椎穿刺压力（本例未行）及临床表现，评估脑水肿程度。
2. 肺部感染：采用CPIS（临床肺部感染评分）量表，评分≥6分提示高风险。
3. 深静脉血栓（DVT）：运用Wells评分量表，本例因长期卧床、肢体活动受限，评分达3分（中危），需预防性抗凝。
四、护理问题与干预措施
（一）主要护理问题
1. 意识障碍：与弥漫性轴索损伤导致神经传导中断有关。
2. 清理呼吸道无效：与意识障碍、咳嗽反射减弱有关。
3. 躯体移动障碍：与运动神经元损伤、肌力下降有关。
4. 潜在并发症：颅内压增高、肺部感染、DVT。
（二）针对性护理措施
1. 颅内压管理
（1）体位护理：床头抬高30°，保持头颈中立位，避免颈部过屈或过伸。
（2）药物干预：遵医嘱使用甘露醇（0.25g/kg，q8h）及呋塞米（20mg，qd），记录24小时出入量，维持液体平衡。
（3）亚低温治疗：采用冰毯机控制体温在32-35℃，每2小时监测肛温，预防寒战及低血压。
2. 呼吸道管理
（1）气道湿化：运用雾化吸入（生理盐水5ml+α-糜蛋白酶4000U，q6h）及持续气道湿化装置，保持痰液稀薄。
（2）吸痰护理：严格无菌操作，吸痰前给予高浓度氧气吸入，吸痰时间≤15秒，压力≤200mmHg。
（3）体位引流：每2小时协助患者翻身叩背，采用“手掌空心、由下至上、由外至内”手法，促进痰液排出。
3. 肢体功能康复
（1）早期康复：入院后48小时启动被动运动训练，每日2次，每次20分钟，重点活动肩、肘、腕、髋、膝、踝关节。
（2）神经肌肉电刺激：采用低频脉冲电流（频率50Hz，波宽200μs）刺激右侧肢体肌群，每日1次，每次30分钟。
（3）平衡训练：运用Bobath技术，从床上坐位平衡训练逐步过渡至床边站立平衡训练。
4. 并发症预防
（1）DVT预防：使用梯度压力弹力袜（踝部压力18-21mmHg），联合低分子肝素（4100IU，qd）皮下注射。
（2）压疮预防：每2小时翻身，使用气垫床，保持皮肤清洁干燥，重点观察骶尾部、足跟部皮肤。
（3）营养支持：入院后24小时启动肠内营养（能全力500ml/d，逐步增至1500ml/d），监测胃潴留量（>200ml时暂停喂养）。
五、护理效果评价
（一）短期效果
1. 意识状态：入院第10天，GCS评分升至12分（E4V3M5），能遵简单指令。
2. 肺部感染：经抗生素治疗（美罗培南1g，q8h）及呼吸道管理，第7天体温恢复正常，痰培养示肺炎克雷伯菌（对美罗培南敏感）。
3. 肢体功能：右侧上肢肌力恢复至Ⅲ级（可抗重力运动），下肢肌力恢复至Ⅳ级（可对抗轻度阻力）。
（二）长期效果
1. 认知功能：出院前MMSE评分22分（教育年限12年），存在轻度记忆力障碍。
2. 日常生活能力：采用Barthel指数评分，得分60分（中度依赖），需协助穿衣、洗澡。
六、护理查房讨论
（一）难点分析
1. 意识障碍患者沟通困难：如何通过非语言方式（如疼痛刺激反应、肢体动作）评估患者需求。
2. 亚低温治疗并发症：寒战、低血压、血小板减少的预防与处理。
3. 长期卧床患者心理问题：抑郁、焦虑情绪的识别与干预。
（二）经验总结
1. 多学科协作：联合神经外科、康复科、营养科制定个体化护理方案。
2. 动态评估：运用标准化量表（GCS、CPIS、Wells）定期评估，及时调整护理措施。
3. 家属教育：指导家属参与翻身、拍背、肢体按摩，提升家庭护理能力。
七、结论
弥漫性轴索损伤患者护理需以“降低颅内压、预防并发症、促进功能恢复”为核心，通过系统评估、精准干预及持续质量改进，可显著改善患者预后。本例护理实践表明，早期康复介入、多学科协作及家属参与是提升护理效果的关键要素。
关键词：弥漫性轴索损伤、护理查房、颅内压管理、呼吸道护理、肢体康复、并发症预防
简介：本文通过一例弥漫性轴索损伤患者的护理查房，系统阐述了DAI的病理特点、临床评估方法及多维度护理干预措施。重点讨论了颅内压管理、呼吸道护理、肢体功能康复及并发症预防策略，结合动态评估与多学科协作，提出以“降低颅内压、预防并发症、促进功能恢复”为核心的护理模式，为临床护理实践提供参考。
