昏迷患者体格检查
昏迷是临床常见的危急重症，指患者意识完全丧失，对任何刺激均无反应，且不能被唤醒。准确、全面的体格检查对于明确昏迷病因、判断病情严重程度及指导后续治疗至关重要。本文将详细阐述昏迷患者体格检查的各个要点。
一、一般检查
（一）生命体征
1. 体温：体温异常可提示多种病因。高热常见于感染性疾病，如脑膜炎、脑炎、败血症等；中低热可能见于慢性感染、肿瘤等；而体温过低可能由药物过量、严重营养不良、甲状腺功能减退等引起。测量体温时，可采用腋温、口温或肛温测量法，注意测量前避免患者处于过冷或过热环境，以保证测量结果的准确性。
2. 脉搏：观察脉搏的频率、节律、强弱。脉搏增快可能提示感染、发热、贫血、心力衰竭等；脉搏减慢可见于颅内压增高、房室传导阻滞、药物中毒（如β受体阻滞剂过量）等；脉搏强弱不等且节律不齐可能为心房颤动。检查脉搏时，一般选择桡动脉，用食指和中指指腹轻轻按压，感受脉搏的跳动情况。
3. 呼吸：注意呼吸的频率、节律、深度和气味。呼吸过速可能由发热、疼痛、焦虑、呼吸系统疾病或代谢性酸中毒引起；呼吸过缓可见于颅内压增高、药物中毒（如吗啡过量）等；呼吸节律异常，如潮式呼吸、间停呼吸等，提示病情严重，多见于脑干病变或严重代谢紊乱。呼吸气味也有重要提示意义，如烂苹果味提示糖尿病酮症酸中毒，蒜臭味提示有机磷农药中毒。
4. 血压：血压升高可能由颅内压增高、高血压脑病、嗜铬细胞瘤等引起；血压降低可见于休克，如感染性休克、失血性休克、心源性休克等。测量血压时，应让患者取平卧位，手臂与心脏处于同一水平，使用合适的血压计进行测量。
（二）皮肤黏膜
1. 颜色：皮肤苍白可能提示贫血、休克；皮肤发绀多见于缺氧，如呼吸衰竭、心脏疾患；皮肤黄染可能为肝胆疾病或溶血性疾病；皮肤潮红可能见于发热、一氧化碳中毒等。观察皮肤颜色时，要注意自然光线下，全面查看身体各部位皮肤。
2. 湿度：皮肤干燥可能见于脱水、发热；皮肤湿润多见于多汗，可能与感染、内分泌失调等有关。
3. 出血点或瘀斑：皮肤出现出血点或瘀斑，可能提示血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、血液系统疾病或严重感染导致的弥散性血管内凝血（DIC）。检查时要仔细查看全身皮肤，尤其是四肢、躯干等部位。
4. 黏膜：观察口唇、甲床等黏膜的颜色。口唇发绀提示缺氧；甲床苍白可能为贫血；口腔黏膜溃疡可能见于维生素缺乏、感染等。
（三）头颈部
1. 头部外形：观察头部有无畸形、肿胀、包块等。头部外伤后肿胀可能提示颅骨骨折或颅内血肿；头部畸形可能为先天性疾患。
2. 眼睛：
（1）瞳孔：观察瞳孔的大小、形状、对光反射。双侧瞳孔散大且对光反射消失，可能为脑疝晚期、阿托品中毒等；双侧瞳孔缩小且对光反射存在，可见于有机磷农药中毒、吗啡类药物中毒等；一侧瞳孔散大，对光反射消失，可能为同侧动眼神经麻痹或颅内血肿压迫动眼神经；瞳孔不等大提示脑疝可能，需紧急处理。
（2）眼球位置和运动：观察眼球有无突出、凹陷，眼球运动是否协调。眼球突出可能见于甲状腺相关眼病、眶内肿瘤等；眼球凹陷可能为脱水或严重消瘦；眼球运动障碍可能提示脑干病变或动眼神经、滑车神经、外展神经受损。
3. 耳部：检查外耳道有无出血、溢液，鼓膜是否完整。外耳道出血可能为颅底骨折；鼓膜穿孔可能由中耳炎或外伤引起。
4. 鼻部：观察鼻腔有无出血、分泌物。鼻腔出血可能为外伤、血液系统疾病或高血压等；脓性分泌物可能提示鼻窦炎。
5. 颈部：
（1）颈部活动度：观察颈部能否正常活动，有无强直。颈部强直常见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血等，提示脑膜刺激征阳性。
（2）气管位置：检查气管是否居中。气管偏移可能见于一侧胸腔积液、气胸或纵隔肿瘤等。
（3）颈静脉：观察颈静脉是否充盈、怒张。颈静脉怒张提示右心衰竭、上腔静脉阻塞综合征等。
（四）胸部
1. 胸廓：观察胸廓的形状、对称性。桶状胸多见于慢性阻塞性肺疾病；鸡胸、漏斗胸为先天性胸廓畸形。
2. 肺部：听诊肺部呼吸音，注意有无干湿啰音。干啰音可能提示气道狭窄，如哮喘、支气管炎；湿啰音多见于肺部感染、肺水肿等。
3. 心脏：听诊心音，注意心率、心律、心音强弱及有无额外心音、杂音。心率增快、心律不齐可能为心律失常；心音减弱可能见于心包积液；心脏杂音可能提示先天性心脏病、瓣膜病变等。
（五）腹部
1. 腹部外形：观察腹部是否平坦、膨隆或凹陷。腹部膨隆可能为腹水、胃肠胀气或腹部肿瘤；腹部凹陷可能见于严重脱水或消瘦。
2. 腹部压痛和反跳痛：轻压腹部，观察患者有无疼痛反应，突然松开手时有无反跳痛。腹部压痛和反跳痛提示腹膜刺激征，常见于急性腹膜炎，如胃肠穿孔、急性阑尾炎穿孔等。
3. 肝脾触诊：触摸肝脏和脾脏的大小、质地。肝脏肿大可能见于肝炎、肝硬化、肝癌等；脾脏肿大可能为血液系统疾病、感染性疾病等。
（六）四肢及脊柱
1. 四肢：观察四肢有无畸形、肿胀、活动障碍。四肢关节肿胀可能为关节炎；肢体瘫痪可能提示脑血管疾病、脊髓病变或周围神经损伤。
2. 脊柱：检查脊柱有无畸形、压痛。脊柱侧弯可能为先天性或后天姿势不良导致；脊柱压痛可能提示脊柱骨折、椎间盘突出或脊柱结核等。
二、神经系统检查
（一）脑膜刺激征
1. 颈强直：患者仰卧，检查者一手托患者枕部，另一手置于胸前作屈颈动作，如颈部抵抗力增强，即为颈强直阳性，提示脑膜受刺激。
2. 克尼格征（Kernig sign）：患者仰卧，将一侧髋关节和膝关节屈成直角，然后缓慢抬高小腿，如因疼痛而使膝关节伸直受限，大于135°并有疼痛抵抗，即为克尼格征阳性。
3. 布鲁津斯基征（Brudzinski sign）：患者仰卧，下肢自然伸直，检查者一手托患者枕部，另一手置于患者胸前，当头部前屈时，双髋与膝关节同时屈曲则为布鲁津斯基征阳性。
（二）病理反射
1. 巴宾斯基征（Babinski sign）：用竹签沿患者足底外侧缘，由后向前至小趾近足跟部并转向内侧滑动，阳性反应为拇趾背伸，余趾呈扇形展开，提示锥体束受损。
2. 奥本海姆征（Oppenheim sign）：检查者用拇指及食指沿患者胫骨前缘用力由上向下滑压，阳性表现同巴宾斯基征。
3. 戈登征（Gordon sign）：用手以一定力量捏压腓肠肌，阳性反应为拇趾背伸，余趾扇形展开。
4. 查多克征（Chaddock sign）：用竹签在外踝下方足背外缘，由后向前划至趾跖关节处，阳性表现同巴宾斯基征。
（三）深浅反射
1. 浅反射：
（1）腹壁反射：患者仰卧，下肢稍屈曲，使腹壁松弛，然后用钝头竹签分别沿肋缘下、脐平及腹股沟上的方向轻划腹壁皮肤，正常反应为局部腹肌收缩。上腹壁反射消失提示胸髓7 - 8节段病变，中腹壁反射消失提示胸髓9 - 10节段病变，下腹壁反射消失提示胸髓11 - 12节段病变，双侧腹壁反射均消失可见于昏迷、急性腹膜炎等。
（2）提睾反射：用竹签由下而上轻划股内侧上方皮肤，可引起同侧提睾肌收缩，睾丸上提。双侧反射消失提示腰髓1 - 2节段病变。
2. 深反射：
（1）肱二头肌反射：患者前臂屈曲，检查者以左手托住其肘部，右手持叩诊锤叩击鹰嘴上方肱二头肌肌腱，反应为肱二头肌收缩，前臂快速屈曲。反射减弱或消失提示颈髓5 - 6节段病变。
（2）肱三头肌反射：患者外展上臂，半屈肘关节，检查者用左手托住其上臂，右手持叩诊锤叩击鹰嘴上方的肱三头肌肌腱，反应为肱三头肌收缩，前臂稍伸展。反射减弱或消失提示颈髓6 - 7节段病变。
（3）膝反射：患者坐位或卧位，小腿完全松弛下垂，检查者用左手托起其膝关节使之屈曲约120°，用右手持叩诊锤叩击膝盖髌骨下方股四头肌肌腱，反应为小腿伸展。反射减弱或消失提示腰髓2 - 4节段病变。
（4）跟腱反射：患者仰卧，髋及膝关节稍屈曲，下肢取外旋外展位，检查者用左手托患者足掌，使足呈过伸位，右手持叩诊锤叩击跟腱，反应为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。反射减弱或消失提示骶髓1 - 2节段病变。
三、检查注意事项
（一）确保患者安全
在体格检查过程中，要时刻关注患者的生命体征，防止因搬动、检查操作等导致患者病情加重。对于疑似颈椎损伤的患者，在移动和检查时要保持头部与躯干在同一轴线上，避免颈部过度扭转或屈伸，可使用颈托固定颈部。
（二）动作轻柔
昏迷患者身体较为虚弱，且可能存在各种潜在损伤，检查时动作要轻柔，避免过度用力造成二次伤害。例如在触诊腹部时，不要用力按压，以免加重内脏损伤或引起疼痛导致患者病情变化。
（三）全面细致
体格检查要全面，不能遗漏任何一个可能提示病因的部位和项目。要从头到脚、由外到内进行系统检查，同时要注意观察患者的一些细微变化，这些变化可能对诊断有重要帮助。
（四）结合病史和其他检查
体格检查结果要结合患者的病史、症状以及其他辅助检查结果进行综合分析。例如，患者有高血压病史，出现昏迷伴头痛、呕吐、瞳孔变化，结合头颅CT检查可明确是否为脑出血。
昏迷患者体格检查是一项系统而复杂的工作，需要医生具备扎实的专业知识和丰富的临床经验。通过全面、准确的体格检查，能够为昏迷患者的病因诊断和治疗提供重要依据，从而提高患者的救治成功率。
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简介：本文详细阐述了昏迷患者体格检查的各个方面。首先介绍了昏迷患者一般检查内容，包括生命体征、皮肤黏膜、头颈部、胸部、腹部、四肢及脊柱的检查要点；接着着重讲述了神经系统检查，涵盖脑膜刺激征、病理反射、深浅反射的检查方法；最后强调了昏迷患者体格检查的注意事项，如确保患者安全、动作轻柔、全面细致以及结合病史和其他检查进行综合分析，旨在为昏迷患者的病因诊断和治疗提供重要依据。
