高血糖-老年危重病患者应激性高血糖的强化胰岛素治疗
一、引言
老年危重病患者是临床治疗中的特殊群体，其生理功能衰退、多器官储备能力下降，且常合并多种基础疾病。在应激状态下（如感染、创伤、手术、急性心脑血管事件等），机体通过神经-内分泌系统激活，导致胰岛素抵抗增加、胰高血糖素分泌增多，进而引发应激性高血糖。应激性高血糖不仅加重代谢紊乱，还与感染风险增加、伤口愈合延迟、多器官功能障碍综合征（MODS）发生及死亡率上升密切相关。强化胰岛素治疗（Intensive Insulin Therapy, IIT）通过严格控制血糖水平，可改善危重病患者的预后，但其在老年患者中的应用需兼顾疗效与安全性。本文系统阐述老年危重病患者应激性高血糖的病理生理机制、强化胰岛素治疗的实施策略及临床管理要点。
二、老年危重病患者应激性高血糖的病理生理机制
（一）神经内分泌系统激活
应激状态下，下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA轴）和交感-肾上腺髓质系统（SAS）过度激活，导致皮质醇、儿茶酚胺等应激激素分泌增加。皮质醇通过抑制外周组织对葡萄糖的摄取和利用、促进肝糖异生及蛋白质分解，导致血糖升高；儿茶酚胺则通过激活β受体促进肝糖原分解，进一步加重高血糖。
（二）胰岛素抵抗与分泌不足
老年患者本身存在胰岛素抵抗（IR），其机制包括脂肪组织增加、肌肉量减少、线粒体功能下降及炎症因子（如TNF-α、IL-6）分泌增多。应激状态下，炎症反应加剧，进一步抑制胰岛素信号通路（如PI3K/Akt通路），导致外周组织对胰岛素的敏感性降低。同时，胰腺β细胞功能受损，胰岛素分泌相对不足，形成“高血糖-胰岛素抵抗-高血糖”的恶性循环。
（三）细胞因子与炎症反应
危重病患者的全身炎症反应综合征（SIRS）导致促炎细胞因子（如IL-1、IL-6、TNF-α）大量释放，这些因子不仅直接抑制胰岛素分泌，还可通过激活核因子-κB（NF-κB）通路，诱导胰岛素抵抗。此外，炎症反应导致肌肉蛋白分解加速，游离脂肪酸（FFA）释放增加，进一步加重肝糖输出和胰岛素抵抗。
（四）营养支持与药物影响
老年危重病患者常需肠外或肠内营养支持，高糖配方或过量葡萄糖输注可超过机体代谢能力，导致血糖升高。同时，某些药物（如糖皮质激素、血管加压素、β受体激动剂）可能通过促进糖异生或抑制胰岛素分泌，诱发或加重高血糖。
三、强化胰岛素治疗的临床证据与争议
（一）Leuven研究：IIT的里程碑
2001年，Van den Berghe等在《新英格兰医学杂志》发表的Leuven研究显示，对ICU患者实施IIT（血糖目标4.4-6.1 mmol/L），可使院内死亡率从8%降至4.6%，脓毒症发生率降低46%，需机械通气时间缩短。该研究奠定了IIT在危重病治疗中的地位，但后续研究在老年患者中的结果存在争议。
（二）NICE-SUGAR研究：IIT的争议
2009年，NICE-SUGAR研究纳入6104例ICU患者，发现IIT组（血糖目标4.5-6.0 mmol/L）的90天死亡率（27.5%）显著高于常规治疗组（血糖目标≤10 mmol/L，24.9%），且严重低血糖发生率增加（6.8% vs 0.5%）。亚组分析显示，老年患者（≥65岁）从IIT中获益更少，甚至可能增加死亡风险。
（三）老年患者的特殊性
老年患者因器官功能衰退、合并症多、低血糖风险高，对IIT的耐受性较差。低血糖（血糖
四、老年危重病患者强化胰岛素治疗的实施策略
（一）血糖监测与目标设定
1. 监测方法：推荐使用动脉血或静脉血血糖仪，避免毛细血管血因外周循环障碍导致的误差。对于需持续监测者，可考虑皮下连续血糖监测系统（CGMS）。
2. 目标设定：根据患者基础状态、合并症及低血糖风险，制定个体化目标。一般建议：
- 无糖尿病史的老年患者：血糖目标6.1-8.3 mmol/L；
- 合并糖尿病的老年患者：血糖目标7.8-10.0 mmol/L；
- 高龄（≥80岁）或合并认知障碍者：可适当放宽至10.0-12.2 mmol/L。
（二）胰岛素治疗方案
1. 静脉胰岛素输注：适用于需快速控制血糖的危重患者（如酮症酸中毒、高渗性昏迷）。初始剂量0.05-0.1 U/kg/h，根据血糖下降速度调整。需每1-2小时监测血糖，避免低血糖。
2. 皮下胰岛素注射：适用于病情稳定或轻中度高血糖者。可采用基础-餐时方案（如甘精胰岛素+门冬胰岛素）或预混胰岛素（如门冬胰岛素30）。需注意剂量调整的灵活性，避免固定剂量导致的血糖波动。
3. 胰岛素泵：适用于血糖波动大或需精确控制者。可通过持续输注基础量+餐时大剂量，减少低血糖风险。
（三）营养支持与药物调整
1. 营养配方：优先选择低糖、高蛋白配方，避免过量葡萄糖输注。肠内营养可分次给予，减少单次摄入量对血糖的影响。
2. 药物调整：停用可能诱发高血糖的药物（如糖皮质激素），或联用口服降糖药（如二甲双胍，需注意肾功能）。
（四）低血糖的预防与管理
1. 预防措施：加强血糖监测，避免胰岛素剂量过大；教育医护人员识别低血糖症状（如出汗、心悸、意识模糊）；对高风险患者（如肾功能不全、营养不良）制定更宽松的血糖目标。
2. 处理流程：立即停用胰岛素，口服15-20g快速碳水化合物（如葡萄糖片、果汁）；若意识不清，静脉注射50%葡萄糖20-40ml；复测血糖，必要时重复给药。
五、特殊情况下的血糖管理
（一）肾功能不全
老年患者常合并慢性肾病（CKD），胰岛素清除率下降，易发生低血糖。需根据肌酐清除率调整剂量：CKD 3期（GFR 30-59 ml/min/1.73m²）减量25%-50%；CKD 4-5期（GFR
（二）肝功能不全
肝硬化患者因肝糖原储备减少、胰岛素降解障碍，易发生低血糖。需密切监测血糖，避免长时间禁食，必要时夜间加餐。
（三）认知障碍
合并痴呆的老年患者可能无法主动报告低血糖症状，需依赖护理人员观察行为变化（如烦躁、嗜睡），并制定更宽松的血糖目标。
六、未来方向与挑战
（一）精准医疗与个体化治疗
利用基因检测、代谢组学等技术，识别对胰岛素治疗反应不同的亚群，实现精准用药。例如，TCF7L2基因多态性与胰岛素抵抗相关，可能指导治疗策略选择。
（二）新型降糖药物的应用
GLP-1受体激动剂（如利拉鲁肽）和SGLT-2抑制剂（如达格列净）在非危重病患者中显示心血管获益，但其对危重病患者的疗效和安全性需进一步研究。
（三）人工智能与闭环系统
开发基于AI的血糖预测模型，结合连续血糖监测和胰岛素泵，实现闭环控制，减少人为误差和低血糖风险。
七、结论
老年危重病患者的应激性高血糖是多重因素共同作用的结果，强化胰岛素治疗需平衡血糖控制与低血糖风险。个体化目标设定、动态方案调整及多学科协作是改善预后的关键。未来，随着精准医疗和新型技术的发展，老年危重病患者的血糖管理将更加科学和安全。
关键词：老年危重病患者、应激性高血糖、强化胰岛素治疗、低血糖风险、个体化目标、神经内分泌激活、胰岛素抵抗、营养支持
简介：本文系统阐述了老年危重病患者应激性高血糖的病理生理机制，包括神经内分泌系统激活、胰岛素抵抗与分泌不足、细胞因子与炎症反应及营养支持与药物影响。通过分析Leuven研究和NICE-SUGAR研究等临床证据，讨论了强化胰岛素治疗（IIT）在老年患者中的疗效与争议。重点介绍了IIT的实施策略，包括血糖监测与目标设定、胰岛素治疗方案、营养支持与药物调整及低血糖的预防与管理。同时，针对肾功能不全、肝功能不全及认知障碍等特殊情况，提出了个体化血糖管理方案。最后，展望了精准医疗、新型降糖药物及人工智能在老年危重病患者血糖管理中的应用前景。
