子宫内膜异位症：临床特征、诊断与治疗进展
子宫内膜异位症（Endometriosis，EMT）是一种以子宫内膜样组织在子宫腔外异常生长为特征的慢性疾病，好发于育龄期女性，发病率约6%-10%。其病理本质为异位内膜组织随月经周期发生出血、炎症反应及纤维化，导致盆腔粘连、疼痛及不孕等临床表现。本文从流行病学、发病机制、临床表现、诊断方法及治疗策略等方面进行系统阐述，旨在为临床实践提供参考。
一、流行病学特征
子宫内膜异位症在全球范围内呈现显著的地域差异。欧美国家发病率较高，亚洲地区相对较低，但近年来因诊断技术提升及生活方式改变，发病率呈上升趋势。育龄期女性为高发人群，发病高峰年龄为25-45岁，约30%-50%的患者合并不孕。流行病学研究显示，遗传因素、月经初潮早、经期延长、经血逆流及免疫功能异常是主要危险因素。家族聚集性研究提示，一级亲属患病风险增加5-7倍，双胞胎研究进一步证实遗传因素占比约50%。
二、发病机制研究进展
1. 经血逆流学说
Sampson于1927年提出的经血逆流理论仍是主流学说。该理论认为，月经期子宫内膜碎片通过输卵管逆流至盆腔，黏附于腹膜表面并侵入组织，形成异位病灶。然而，约90%的育龄期女性存在经血逆流现象，但仅10%-15%发展为子宫内膜异位症，提示逆流并非唯一致病因素。
2. 干细胞理论
近年研究聚焦于骨髓来源的间充质干细胞及子宫内膜干细胞的异常迁移。动物实验证实，骨髓干细胞可定向迁移至盆腔并分化为子宫内膜样细胞，而子宫内膜干细胞在体外培养中表现出更强的侵袭能力。这一理论为解释深部浸润型子宫内膜异位症（DIE）的发病机制提供了新视角。
3. 免疫调节失衡
子宫内膜异位症患者存在自然杀伤细胞（NK细胞）活性降低、巨噬细胞极化异常及细胞因子网络失调。Th1/Th2平衡向Th2偏移，导致抗炎因子（如IL-10）分泌增加，促炎因子（如IL-6、TNF-α）表达下调，形成免疫耐受微环境，促进异位内膜存活。
4. 表观遗传学改变
DNA甲基化、组蛋白修饰及非编码RNA调控异常在子宫内膜异位症发病中发挥关键作用。研究发现，异位内膜组织中HOXA10、E-cadherin等基因启动子区高甲基化，导致基因表达沉默，而miR-200家族表达上调可促进上皮-间质转化（EMT），增强细胞侵袭能力。
三、临床表现与分型
1. 疼痛症状
（1）继发性痛经：70%-80%患者表现为进行性加重的痛经，疼痛多位于下腹正中或骶尾部，可放射至会阴、肛门或大腿内侧。
（2）慢性盆腔痛：50%患者存在非月经期慢性疼痛，与病灶浸润深度、粘连程度及中枢敏化相关。
（3）性交痛：深部浸润型子宫内膜异位症患者中，60%-70%出现深部性交痛，与直肠阴道隔病灶受刺激有关。
（4）排便痛及血尿：肠道内异症可引起周期性腹痛、腹泻或便秘，膀胱内异症表现为经期血尿或排尿困难。
2. 不孕
约30%-50%的子宫内膜异位症患者合并不孕，其机制包括盆腔解剖结构改变、卵巢储备功能下降、卵子质量异常及子宫内膜容受性降低。深部浸润型子宫内膜异位症患者不孕风险较浅表病灶增加2-3倍。
3. 盆腔包块
卵巢子宫内膜异位囊肿（巧克力囊肿）是最常见表现，直径多在2-10cm之间，囊壁增厚且与周围组织粘连。超声检查可见囊内均匀低回声或细密点状回声，CA125水平可轻度升高（多＜200U/mL）。
4. 特殊类型
（1）腹膜型子宫内膜异位症：病灶散在分布于盆腔腹膜，表现为紫色或棕色结节，直径多＜1cm。
（2）卵巢型子宫内膜异位症：包括微小病变型及囊肿型，后者可因反复出血导致囊壁纤维化及钙化。
（3）深部浸润型子宫内膜异位症（DIE）：病灶浸润深度≥5mm，常见于直肠阴道隔、膀胱子宫陷凹及输尿管周围。
（4）其他部位内异症：可累及脐部、剖宫产瘢痕、会阴切口及肺、胸膜等远处器官，表现为周期性血性分泌物或气胸。
四、诊断方法与评估
1. 临床诊断
详细询问病史是诊断关键，重点包括痛经起始时间、性质、伴随症状及家族史。妇科检查可触及盆腔触痛性结节或附件区包块，三合诊检查对深部浸润型子宫内膜异位症诊断价值较高。
2. 影像学检查
（1）经阴道超声：首选筛查方法，对卵巢子宫内膜异位囊肿诊断敏感性达96%，特异性90%。典型表现为均匀低回声囊性包块，内见细密点状回声，即"磨玻璃样"改变。
（2）磁共振成像（MRI）：对深部浸润型子宫内膜异位症诊断价值更高，可清晰显示病灶位置、范围及与周围器官关系。T1加权像显示高信号出血灶，T2加权像可见低信号纤维化带。
（3）计算机断层扫描（CT）：对肠道内异症合并肠梗阻或怀疑恶性变时具有辅助价值，但常规诊断中应用较少。
3. 血清学标志物
CA125是常用指标，但特异性较低（约60%），多用于病情监测而非诊断。CA19-9、HE4等标志物联合检测可提高诊断敏感性。近年研究发现，循环微小RNA（如miR-200b、miR-141）及外泌体蛋白可能成为新型生物标志物。
4. 腹腔镜检查
腹腔镜是诊断金标准，可直接观察盆腔病变并取组织活检。根据美国生殖医学学会（ASRM）分期系统，腹腔镜下可见病灶大小、数目、粘连程度及卵巢囊肿情况，分为Ⅰ期（微小病变）、Ⅱ期（轻度）、Ⅲ期（中度）及Ⅳ期（重度）。
五、治疗策略与选择
1. 药物治疗
（1）非甾体抗炎药（NSAIDs）：一线镇痛药物，通过抑制环氧化酶（COX）减少前列腺素合成，缓解疼痛症状。常用药物包括布洛芬、萘普生等，需注意胃肠道副作用。
（2）口服避孕药：通过抑制排卵、减少经血逆流及直接抑制子宫内膜生长发挥作用。连续用药效果优于周期性用药，复发率约30%-50%。
（3）孕激素类药物：包括地诺孕素、甲羟孕酮等，通过抑制雌激素受体表达及诱导子宫内膜萎缩达到治疗目的。地诺孕素对疼痛缓解率达70%-80%，且不影响骨密度。
（4）促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）：通过下调垂体功能减少雌激素分泌，造成药物性卵巢去势。常用药物包括亮丙瑞林、戈舍瑞林等，需反向添加小剂量雌激素以预防低雌激素症状。
（5）芳香酶抑制剂：如来曲唑，通过抑制局部雌激素合成发挥作用，常与孕激素或COC联合使用，适用于复发患者。
2. 手术治疗
（1）保守性手术：适用于年轻有生育需求患者，保留卵巢及子宫，切除可见病灶并分离粘连。腹腔镜下电凝、激光或超声刀均可使用，术后妊娠率约40%-60%。
（2）半根治性手术：切除子宫及可见病灶，保留一侧或双侧卵巢，适用于无生育需求但希望保留卵巢功能者。
（3）根治性手术：切除子宫、双侧附件及可见病灶，适用于年龄＞45岁、症状严重且无生育需求者。术后需补充激素替代治疗（HRT）以预防骨质疏松。
（4）深部浸润型子宫内膜异位症手术：需多学科协作（妇科、泌尿外科、胃肠外科），切除直肠阴道隔或膀胱病灶时可能需行肠管切除吻合或膀胱修补术。
3. 辅助生殖技术（ART）
对于合并不孕患者，ART是重要治疗手段。控制性超促排卵（COH）联合宫腔内人工授精（IUI）适用于轻度内异症，体外受精-胚胎移植（IVF-ET）适用于中重度患者。研究显示，内异症患者IVF临床妊娠率较输卵管因素不孕者降低10%-15%，可能与卵子质量及子宫内膜容受性下降有关。
4. 中医中药治疗
中医认为子宫内膜异位症属"痛经""癥瘕"范畴，病机为"血瘀"。治疗以活血化瘀、软坚散结为主，常用方剂包括膈下逐瘀汤、少腹逐瘀汤等。现代研究证实，桂枝茯苓丸可抑制异位内膜细胞增殖，降低VEGF表达，缓解疼痛症状。
六、预后与长期管理
子宫内膜异位症是慢性复发性疾病，5年复发率约40%-50%。长期管理需遵循个体化原则，结合患者年龄、症状严重程度、生育需求及病变范围制定方案。药物治疗需持续至绝经或计划妊娠，手术治疗后需定期随访（每6-12个月）以监测复发。对于深部浸润型子宫内膜异位症患者，建议建立多学科随访团队，包括妇科、疼痛科及心理科，以改善生活质量。
关键词：子宫内膜异位症、发病机制、临床表现、诊断方法、药物治疗、手术治疗、辅助生殖技术、长期管理
简介：本文系统阐述了子宫内膜异位症的流行病学特征、发病机制、临床表现与分型、诊断方法及治疗策略。重点讨论了经血逆流学说、干细胞理论及免疫调节失衡等致病机制，详细介绍了疼痛、不孕及盆腔包块等临床表现，并对比了超声、MRI及腹腔镜等诊断技术的优缺点。治疗部分涵盖药物治疗、手术治疗及辅助生殖技术，强调个体化治疗与长期管理的重要性，为临床实践提供了全面参考。
