急危重症抢救给药途径 (2)
在急危重症患者的抢救过程中，给药途径的选择至关重要，它直接关系到药物能否迅速、有效地到达作用部位，从而发挥治疗作用，挽救患者生命。在上一部分中，我们已经探讨了静脉给药、气管内给药等常见途径，本部分将继续深入探讨其他重要的给药途径及其在急危重症抢救中的应用。
一、骨髓腔内给药
（一）原理与优势
骨髓腔内给药是一种在紧急情况下，当静脉通路难以建立时的重要替代给药途径。其原理是基于骨髓腔与静脉系统相通，药物注入骨髓腔后，可迅速通过骨髓内的血管网进入血液循环，从而发挥全身治疗作用。这种方法具有操作相对简单、快速、成功率高，且不受患者循环状态影响等优势。在战场、灾害现场或医院急诊室等场景中，当患者因休克、严重创伤等原因导致外周静脉塌陷，难以进行静脉穿刺时，骨髓腔内给药可成为挽救生命的关键手段。
（二）操作方法
1. 穿刺部位选择：常用的穿刺部位有胫骨近端、股骨远端、胸骨等。胫骨近端穿刺适用于儿童及成人，操作时患者取仰卧位，膝关节屈曲，在胫骨粗隆上约 1 - 2cm 处，向内下方进针；股骨远端穿刺时，患者取仰卧位，膝关节屈曲，在髌骨上缘约 2 - 3cm 处，向内上方进针；胸骨穿刺适用于较大儿童及成人，患者取仰卧位，头部稍后仰，在胸骨体中下 1/3 交界处进针。
2. 穿刺过程：常规消毒穿刺部位皮肤，戴无菌手套，使用骨髓穿刺针垂直皮肤刺入，当有突破感后，表明针尖已进入骨髓腔。此时可抽出少量骨髓液以确认穿刺成功，然后连接注射器，缓慢注入药物。注射完毕后，用无菌纱布覆盖穿刺点，固定好穿刺针。
（三）适用药物与剂量
骨髓腔内给药适用于多种急救药物，如肾上腺素、阿托品、多巴胺等血管活性药物，以及利多卡因等局部麻醉药。药物的剂量与静脉给药基本相同，但由于骨髓腔内给药后药物的吸收和分布可能与静脉给药略有差异，因此在临床应用中需密切观察患者的反应，根据病情及时调整剂量。
（四）注意事项与并发症
1. 注意事项：操作前需向患者或家属充分说明操作的目的、方法和可能出现的并发症，取得其同意。严格遵守无菌操作原则，防止感染。穿刺过程中应避免用力过猛，以免损伤骨髓腔周围的血管和神经。药物注入速度应缓慢，避免引起局部疼痛和药物外渗。
2. 并发症：常见的并发症包括局部疼痛、出血、感染、骨髓损伤等。局部疼痛一般较轻，可自行缓解；出血多因穿刺损伤血管所致，可局部压迫止血；感染的发生与无菌操作不严格有关，一旦发生感染，需及时使用抗生素进行治疗；骨髓损伤较为少见，但可导致局部疼痛、功能障碍等，需密切观察并及时处理。
二、心内注射
（一）历史与现状
心内注射曾经是抢救心脏骤停患者的重要给药途径之一，尤其是在早期缺乏有效的体外除颤设备和药物时。然而，随着医学技术的不断发展和对心脏骤停抢救认识的深入，心内注射的应用逐渐减少。目前，心内注射仅在极其特殊的情况下，如其他给药途径均无法建立，且患者病情危急，需要立即给予药物抢救时考虑使用。
（二）操作方法
1. 穿刺部位选择：常用的穿刺部位为胸骨左缘第 4 - 5 肋间，此处靠近心尖部，操作相对安全。患者取平卧位，背部垫一硬板，使胸部挺直。
2. 穿刺过程：常规消毒穿刺部位皮肤，戴无菌手套，用注射器抽取所需药物。在选定的穿刺部位，以左手食指和中指固定在胸骨边缘，右手持注射器，针头与胸壁垂直，快速刺入心脏。当有突破感且回抽有血液时，表明针尖已进入心腔，此时可缓慢注入药物。注射完毕后，迅速拔出针头，用无菌纱布压迫穿刺点片刻。
（三）适用药物与剂量
心内注射主要用于心脏骤停的抢救，常用的药物有肾上腺素、利多卡因等。肾上腺素的剂量一般为 1mg，可重复使用；利多卡因的剂量根据患者情况而定，一般为 1 - 1.5mg/kg。
（四）注意事项与并发症
1. 注意事项：心内注射是一种高风险的操作，必须由有经验的医生进行。操作前需严格评估患者的病情和适应证，确保操作的必要性。操作过程中应密切观察患者的生命体征，如心率、血压、呼吸等。药物注入速度应缓慢，避免引起心律失常。
2. 并发症：心内注射的并发症较为严重，包括心脏损伤、冠状动脉损伤、心包填塞、气胸等。心脏损伤可导致心肌破裂、出血等，严重时可危及生命；冠状动脉损伤可引起心肌梗死；心包填塞是由于血液或药物进入心包腔，导致心包内压力升高，影响心脏的舒张和收缩功能；气胸是由于穿刺针刺破胸膜所致。因此，在操作过程中应尽量避免并发症的发生。
三、直肠给药
（一）原理与优势
直肠给药是通过将药物塞入直肠，利用直肠黏膜的吸收功能，使药物进入血液循环而发挥治疗作用。其优势在于操作简单、方便，无需特殊的设备和技能，患者易于接受。对于一些不能口服或不愿意口服药物的患者，如呕吐、昏迷患者，直肠给药是一种可行的选择。此外，直肠给药可避免药物对胃肠道的刺激，减少胃肠道不良反应的发生。
（二）适用药物与剂型
直肠给药适用于多种药物，如解热镇痛药、镇静催眠药、抗惊厥药、止泻药等。常用的剂型有栓剂、灌肠剂等。栓剂是将药物与适宜的基质混合制成一定形状的固体制剂，使用时直接塞入直肠；灌肠剂是将药物溶解在适量的溶剂中，通过灌肠器注入直肠。
（三）操作方法
1. 栓剂给药：患者取侧卧位，双腿屈曲，暴露肛门。将栓剂用水润湿后，轻轻塞入肛门，深度约 2 - 3cm。塞入后应保持侧卧位片刻，以防栓剂滑出。
2. 灌肠剂给药：患者取左侧卧位，双腿屈曲，将灌肠器轻轻插入肛门，深度约 10 - 15cm。缓慢注入药液，注入完毕后，拔出灌肠器，让患者保持侧卧位或平卧位片刻，以利药液吸收。
（四）注意事项与影响因素
1. 注意事项：操作前需向患者或家属说明操作的方法和注意事项，取得其配合。严格遵守无菌操作原则，防止感染。栓剂应保存在阴凉干燥处，避免受热融化。灌肠剂的温度应适宜，一般为 39 - 41℃，过冷或过热都可能刺激直肠黏膜，引起不适。
2. 影响因素：直肠给药的吸收速度和程度受多种因素影响，如药物的性质、剂型、直肠的生理状态等。脂溶性药物在直肠黏膜的吸收较好；栓剂的基质对药物的释放和吸收也有影响；直肠内的粪便、黏液等可能影响药物的吸收，因此在给药前应尽量排空直肠。
四、不同给药途径的比较与选择
（一）起效时间
在急危重症抢救中，药物的起效时间至关重要。静脉给药是起效最快的给药途径，药物可直接进入血液循环，迅速发挥作用。骨髓腔内给药的起效时间与静脉给药相近，可在短时间内使药物达到有效浓度。气管内给药的起效时间相对较慢，药物需先在气道内分散，然后通过肺泡吸收进入血液循环。直肠给药的起效时间较慢，一般需要 30 分钟至 1 小时左右。
（二）药物利用率
药物利用率是指药物进入血液循环的比例。静脉给药的药物利用率最高，几乎可达 100%。骨髓腔内给药的药物利用率也较高，与静脉给药相近。气管内给药的药物利用率相对较低，部分药物可能残留在气道内，未被吸收。直肠给药的药物利用率受多种因素影响，一般低于静脉给药。
（三）适用情况
不同的给药途径适用于不同的急危重症情况。静脉给药适用于大多数急危重症患者的抢救，尤其是需要迅速给药控制病情的情况。骨髓腔内给药适用于静脉通路难以建立时的紧急情况。气管内给药主要用于心脏骤停患者的抢救，尤其是在现场急救时。直肠给药适用于不能口服或不愿意口服药物的患者，如呕吐、昏迷患者。
（四）选择原则
在选择给药途径时，应遵循以下原则：首先考虑药物的性质和作用特点，选择能够使药物迅速、有效地到达作用部位的给药途径；其次考虑患者的病情和身体状况，如循环状态、呼吸功能等；还应考虑操作的简便性和安全性，尽量选择操作简单、风险小的给药途径。在紧急情况下，应优先选择起效快、药物利用率高的给药途径，如静脉给药或骨髓腔内给药。
五、未来发展趋势
随着医学技术的不断进步，急危重症抢救给药途径也在不断创新和发展。一方面，新型给药装置和技术的研发将为给药途径的选择提供更多的可能性。例如，微针给药技术、纳米给药技术等，这些技术具有创伤小、给药精准、药物利用率高等优点，有望在急危重症抢救中得到应用。另一方面，个性化给药方案的制定将成为未来的发展趋势。根据患者的基因信息、病情特点等因素，制定个性化的给药途径和剂量，提高治疗效果，减少不良反应的发生。
此外，远程医疗技术的发展也将对急危重症抢救给药途径产生影响。通过远程医疗系统，医生可以在第一时间对患者进行诊断和指导给药，提高抢救的及时性和有效性。同时，智能给药系统的研发和应用也将为给药过程提供更加精准和安全的保障。
关键词：急危重症抢救、给药途径、骨髓腔内给药、心内注射、直肠给药、选择原则、发展趋势
简介：本文深入探讨了急危重症抢救中的多种给药途径，包括骨髓腔内给药、心内注射和直肠给药等。详细阐述了各给药途径的原理、操作方法、适用药物与剂量、注意事项及并发症等内容，并对不同给药途径进行了比较，提出了选择原则。同时，展望了未来急危重症抢救给药途径的发展趋势，为临床急救工作提供了全面的参考。
