昏迷患者体格检查 (2)
一、引言
昏迷是临床常见的急危重症，指患者处于深度意识障碍状态，对周围环境及自身状态缺乏感知，不能被唤醒以作出有目的的反应。准确的体格检查对于昏迷患者的病因诊断、病情评估以及后续治疗方案的制定至关重要。在《昏迷患者体格检查 (1)》中，我们已对昏迷患者的一般状况、生命体征、头部及颈部检查等进行了阐述。本文将继续深入探讨昏迷患者体格检查的其他重要方面，包括胸部、腹部、四肢及神经系统专科检查等内容。
二、胸部检查
（一）视诊
观察患者胸部的外形，注意有无畸形，如鸡胸、漏斗胸等。昏迷患者若存在胸部畸形，可能与先天性发育异常或后天疾病（如严重胸廓外伤后畸形愈合）有关，这些情况可能影响呼吸功能。同时，观察呼吸运动的频率、节律和幅度。正常成人呼吸频率为 12 - 20 次/分，昏迷患者呼吸频率可能增快或减慢。呼吸频率增快可见于发热、疼痛、贫血、心力衰竭及呼吸系统疾病等；呼吸频率减慢则可能提示颅内压增高、麻醉剂或镇静剂过量等。呼吸节律方面，要注意有无潮式呼吸、间停呼吸等异常节律。潮式呼吸表现为呼吸由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快转为浅慢，随之出现一段呼吸暂停后，又开始上述周期性变化，多见于脑炎、脑膜炎、颅内压增高及巴比妥类药物中毒等；间停呼吸表现为有规律的呼吸几次后，突然停止一段时间，然后又开始呼吸，如此周而复始，提示病情危重，常见于颅内压增高、脑干损伤等。
（二）触诊
用双手触诊患者胸廓，检查有无压痛。胸部压痛可能提示肋骨骨折、胸壁软组织损伤或胸壁炎症等。若患者存在胸部外伤史，压痛部位往往与受伤部位相关。同时，触诊双侧呼吸运动是否对称。一侧呼吸运动减弱可能见于该侧胸腔积液、气胸、肺不张或胸膜增厚等情况。例如，大量胸腔积液时，患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱；气胸时，患侧胸廓膨隆，叩诊呈鼓音，呼吸运动也减弱。
（三）叩诊
叩诊可判断胸部病变的性质和范围。正常胸部叩诊呈清音。若叩诊出现浊音或实音，可能提示肺部实变（如肺炎、肺梗死）、胸腔积液等；鼓音则多见于气胸。通过叩诊可以大致估计胸腔积液的量，如少量积液时，积液区上界呈弓形，患者平卧时，积液区叩诊为浊音；中量积液时，积液区呈典型的外高内低的弧形凹面；大量积液时，患侧胸廓饱满，叩诊为实音。
（四）听诊
听诊胸部呼吸音是胸部检查的重要环节。正常呼吸音包括支气管呼吸音、肺泡呼吸音和支气管肺泡呼吸音。昏迷患者若出现呼吸音异常，可为诊断提供重要线索。如一侧呼吸音消失，可能见于气胸、胸腔积液或肺不张；一侧呼吸音减弱，可见于该侧胸廓活动受限（如肋骨骨折、胸壁水肿）、肺气肿或胸腔积液早期等；呼吸音增粗则可能提示支气管炎、肺炎等。此外，还要注意有无干啰音和湿啰音。干啰音是由于气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，空气吸入或呼出时发生湍流所产生的声音，多见于支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等；湿啰音是由于吸气时气体通过呼吸道内的分泌物如渗出液、痰液、血液、黏液和脓液等，形成的水泡破裂所产生的声音，常见于肺炎、肺结核、支气管扩张等疾病。
三、腹部检查
（一）视诊
观察患者腹部外形，正常腹部平坦，老年人和消瘦者可能稍凹陷，肥胖者可能稍隆起。昏迷患者若出现腹部膨隆，可能原因包括腹水、胃肠胀气或腹部包块等。腹水常见于肝硬化、心力衰竭、肾病综合征等疾病；胃肠胀气可能是由于肠道梗阻、消化不良等原因引起；腹部包块则可能源于肿瘤、囊肿或炎症性肿块等。同时，注意腹部皮肤有无皮疹、色素沉着、瘢痕、静脉曲张等。腹部静脉曲张常见于门静脉高压，如肝硬化失代偿期，此时可见腹壁静脉以脐为中心向四周放射状分布，血流方向向上。
（二）触诊
腹部触诊是腹部检查的核心。首先进行浅部触诊，以了解腹部有无压痛、肿块等。轻柔地按压腹部各部位，询问患者（若患者有反应）或观察患者有无痛苦表情。若发现压痛，要确定压痛的部位和程度。常见的压痛部位及意义如下：上腹部压痛可能提示胃炎、胃溃疡、胰腺炎等；中腹部压痛可能与小肠疾病（如肠炎、肠梗阻）有关；下腹部压痛常见于膀胱炎、盆腔炎等疾病。深部触诊可进一步了解腹部深部脏器的情况。通过双手触诊法检查肝脏、脾脏等。肝脏肿大时，可在右肋缘下触及，质地可能因病因不同而有所差异，如急性肝炎时肝脏质地软，慢性肝炎时质地中等，肝硬化时质地硬。脾脏肿大时，可在左肋缘下触及，常见于传染性单核细胞增多症、肝硬化、白血病等疾病。
（三）叩诊
腹部叩诊主要用于判断腹部脏器的大小、位置以及有无腹腔积液等。正常腹部叩诊除肝、脾区呈浊音或实音外，其余部位多为鼓音。若叩诊出现移动性浊音，提示有腹腔积液，一般当腹腔积液量超过 1000ml 时，移动性浊音阳性。通过测量腹围并结合移动性浊音的检查，可大致估计腹腔积液的量。此外，叩诊还可用于判断肝脏的大小，正常肝脏上界在右锁骨中线第 5 肋间，下界在右肋缘下，有时可触及肝下缘，但不超过 1cm。
（四）听诊
腹部听诊主要听肠鸣音。正常肠鸣音每分钟 4 - 5 次，其频率、音调和强弱可因个体和进食情况而异。昏迷患者若肠鸣音亢进，表现为肠鸣音次数增多且响亮、高亢，甚至呈叮当声或金属音，可见于机械性肠梗阻；肠鸣音减弱，表现为肠鸣音次数减少，声音低弱，常见于肠麻痹，如低钾血症、腹膜炎等；肠鸣音消失，指持续 3 - 5 分钟以上未听到肠鸣音，多见于急性腹膜炎、肠缺血等严重疾病。
四、四肢及脊柱检查
（一）四肢检查
观察四肢的外形、皮肤颜色和温度。四肢肿胀可能提示外伤、炎症、血栓形成或心肾功能不全等。如单侧肢体肿胀，常见于下肢深静脉血栓形成；双侧肢体对称性肿胀，可能与心功能不全、肾功能衰竭或营养不良性水肿有关。皮肤颜色苍白可能提示贫血、休克或末梢循环不良；皮肤发绀则多见于缺氧性疾病，如呼吸衰竭、先天性心脏病等。触摸四肢皮肤温度，若四肢冰凉，可能提示循环障碍，如休克早期；四肢温暖则表示循环相对良好。检查四肢关节有无红肿、疼痛、畸形和活动受限。关节红肿疼痛可能为关节炎，如风湿性关节炎、类风湿关节炎等；关节畸形可见于先天性关节发育异常、骨折后畸形愈合或慢性关节疾病；关节活动受限可能由于关节损伤、炎症或关节周围软组织病变引起。
（二）脊柱检查
观察脊柱的外形，正常脊柱有四个生理弯曲，即颈曲、胸曲、腰曲和骶曲。昏迷患者若出现脊柱侧弯，可能提示脊柱侧凸症，分为特发性、先天性、神经肌肉型等类型；脊柱后凸常见于佝偻病、强直性脊柱炎、脊柱结核等疾病。触摸脊柱有无压痛，脊柱压痛可能提示脊柱骨折、椎间盘突出、脊柱结核或脊柱肿瘤等。通过叩击脊柱，观察患者有无痛苦表情，脊柱叩击痛阳性常见于脊柱结核、椎间盘突出等。同时，检查脊柱的活动度，正常脊柱有一定的活动范围，若活动度受限，可能与脊柱损伤、炎症或退行性变有关。
五、神经系统专科检查
（一）脑神经检查
1. 嗅神经：用带有气味的物品（如香皂、香水等）分别置于患者双侧鼻孔前，询问患者（若患者有反应）或观察患者有无嗅觉反应。嗅神经损伤常见于颅底骨折、前颅窝肿瘤等。
2. 视神经：检查视力，可通过用手电筒照射患者眼睛，观察瞳孔对光反射情况间接了解视神经功能。直接对光反射是指光线照射一侧瞳孔，引起该侧瞳孔缩小；间接对光反射是指光线照射一侧瞳孔，引起对侧瞳孔缩小。若视神经受损，直接和间接对光反射均可能减弱或消失。同时，检查视野，可采用对比法，与患者面对面，嘱患者注视检查者眼睛，检查者用手在自己与患者之间的视野范围内快速移动，观察患者能否看到检查者的手。视野缺损可见于视神经病变、视网膜病变或颅内占位性病变等。
3. 动眼神经、滑车神经和外展神经：共同支配眼球运动。观察患者眼球有无外斜视、内斜视、上斜视或下斜视等。动眼神经麻痹时，患侧眼球上睑下垂、眼球向外下斜视、瞳孔散大、对光反射消失；滑车神经麻痹表现为眼球向下外方运动受限；外展神经麻痹时，患侧眼球不能向外转动，出现内斜视。这些神经损伤常见于颅内动脉瘤、脑干病变或糖尿病神经病变等。
4. 三叉神经：检查面部感觉，用棉签轻触患者面部两侧的皮肤，询问患者有无感觉及感觉是否对称。三叉神经感觉障碍可见于三叉神经炎、三叉神经瘤或颅底病变等。同时，检查角膜反射，用柔软的棉絮轻触患者一侧角膜边缘，正常反应为双侧眼睑迅速闭合。角膜反射减弱或消失提示三叉神经或面神经受损。
5. 面神经：观察患者面部表情，让患者做皱眉、闭眼、鼓腮、露齿等动作，比较双侧面部肌肉运动是否对称。面神经麻痹时，患侧面部表情肌瘫痪，表现为额纹消失、不能皱眉、眼裂闭合不全、鼻唇沟变浅、口角下垂等。面神经损伤常见于面神经炎、脑干病变或颞骨骨折等。
6. 听神经：通过耳语试验、音叉试验等方法检查患者听力。听神经损伤可导致听力下降或耳聋，常见于听神经瘤、内耳疾病或颅脑外伤等。
7. 舌咽神经和迷走神经：观察患者吞咽动作是否顺利，有无呛咳。用压舌板轻触患者咽后壁，正常反应为恶心、呕吐。舌咽神经和迷走神经损伤时，可出现吞咽困难、声音嘶哑、咽反射减弱或消失等表现，常见于延髓病变、颅底骨折或后颅窝肿瘤等。
8. 副神经：检查胸锁乳突肌和斜方肌的力量。让患者转头对抗阻力，观察胸锁乳突肌收缩情况；让患者耸肩，观察斜方肌收缩情况。副神经损伤可导致肩部下垂、转头无力等，常见于颈部外伤、肿瘤或手术损伤等。
9. 舌下神经：让患者伸舌，观察舌的运动和形态。舌下神经损伤时，患侧舌肌萎缩，伸舌时舌尖偏向患侧，常见于延髓病变或舌下神经核病变等。
（二）运动系统检查
1. 肌力：通过让患者做各种主动运动来评估肌力。肌力分为 0 - 5 级，0 级为完全瘫痪，测不到肌肉收缩；1 级为仅见肌肉轻微收缩，但不能产生动作；2 级为肢体能在床面水平移动，但不能抵抗自身重力，即不能抬离床面；3 级为肢体能抬离床面，但不能抵抗阻力；4 级为能抵抗阻力，但力量较弱；5 级为正常肌力。昏迷患者若出现肌力减退，可能提示神经系统病变，如脊髓损伤、周围神经病变或肌肉疾病等。
2. 肌张力：触摸患者肌肉的硬度，被动活动患者肢体，感受肌肉的阻力。肌张力增高表现为肌肉坚硬，被动活动阻力增大，可见于锥体束病变（如脑出血、脑梗死）、锥体外系病变（如帕金森病）等；肌张力减低表现为肌肉松软，被动活动阻力减小，常见于下运动神经元病变（如脊髓前角细胞损伤、周围神经损伤）、小脑病变或肌源性病变等。
3. 不自主运动：观察患者有无不自主的、无目的的运动，如震颤、舞蹈样动作、手足徐动等。震颤常见于帕金森病、特发性震颤等；舞蹈样动作多见于风湿性舞蹈病；手足徐动可见于脑性瘫痪、肝豆状核变性等疾病。
（三）感觉系统检查
1. 浅感觉：包括痛觉、温度觉和触觉。用大头针轻刺患者皮肤，询问患者有无痛觉及疼痛程度；用冷热金属棒交替接触患者皮肤，观察患者对温度的感知；用棉签轻触患者皮肤，检查触觉。浅感觉障碍可见于周围神经病变、脊髓后角病变或丘脑病变等。
2. 深感觉：包括位置觉、运动觉和振动觉。让患者闭眼，移动其肢体，询问患者肢体所处的位置；让患者闭眼，被动活动其关节，观察患者能否感知关节的运动；用音叉振动患者骨骼突出部位，检查振动觉。深感觉障碍常见于脊髓后索病变、周围神经病变或脑干病变等。
3. 复合感觉：包括皮肤定位觉、两点辨别觉和图形觉等。用手指轻轻触摸患者皮肤某一点，让患者指出触摸部位；用圆规两脚分开一定距离接触患者皮肤，逐渐缩小距离，直至患者不能分辨为两点，此距离为两点辨别觉；在患者皮肤上画简单图形，让患者辨认。复合感觉障碍提示大脑皮质感觉区病变。
（四）反射检查
1. 深反射：包括肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝反射、跟腱反射等。用叩诊锤快速叩击相应肌腱，观察肌肉收缩和关节活动情况。深反射亢进常见于上运动神经元病变，如脑出血、脑梗死、脊髓损伤等；深反射减弱或消失见于下运动神经元病变、肌肉疾病或电解质紊乱（如低钾血症）等。
2. 浅反射：包括腹壁反射、提睾反射等。用棉签轻划腹部皮肤，观察腹部肌肉收缩情况；用棉签轻划大腿内侧上方皮肤，观察同侧睾丸上提情况。浅反射减弱或消失可见于锥体束病变、肥胖、老年人或昏迷较深的患者。
3. 病理反射：包括巴宾斯基征、奥本海姆征、戈登征等。巴宾斯基征是用竹签沿患者足底外侧缘，由后向前至小趾近足跟部并转向内侧滑动，阳性反应为拇趾背伸，余趾呈扇形展开。病理反射阳性提示锥体束受损，常见于脑出血、脑梗死、脑肿瘤等颅内病变。
六、总结
昏迷患者的体格检查是一个系统而全面的过程，涉及多个系统和器官。通过详细的体格检查，医生可以获取关于患者病情的重要信息，为进一步的辅助检查提供方向，从而准确判断昏迷的病因，制定合理的治疗方案。在检查过程中，医生应保持严谨的态度，遵循规范的检查方法，确保检查结果的准确性。同时，要密切观察患者的病情变化，及时调整检查和治疗措施，以提高患者的救治成功率。
关键词：昏迷患者、体格检查、胸部检查、腹部检查、四肢脊柱检查、神经系统检查、脑神经、运动系统、感觉系统、反射检查
简介：本文详细阐述了昏迷患者体格检查的后续内容，包括胸部视诊、触诊、叩诊、听诊以判断呼吸系统及胸腔情况；腹部视诊、触诊、叩诊、听诊了解腹部脏器及腹腔状况；四肢及脊柱的外形、关节、活动度等检查；神经系统专科检查涵盖脑神经、运动系统、感觉系统和反射检查等方面，旨在为昏迷患者病因诊断、病情评估和治疗提供全面准确的体格检查依据。
