支气管镜检查的适应症禁忌症并发症和防治
支气管镜检查作为呼吸系统疾病诊断与治疗的重要手段，在临床实践中具有不可替代的价值。它通过自然腔道进入下呼吸道，能够直接观察气道结构、获取组织标本并进行介入治疗。然而，其操作风险与并发症发生率仍不容忽视，需严格把握适应症与禁忌症，并采取有效防治措施。本文系统阐述支气管镜检查的适应症、禁忌症、常见并发症及防治策略，旨在为临床实践提供科学依据。
一、支气管镜检查的适应症
（一）诊断性适应症
1. 肺部占位性病变
支气管镜可直接观察气道内新生物，并通过活检、刷检或灌洗液细胞学检查明确病理类型。对于中央型肺癌，其诊断阳性率可达80%-90%；周围型病变可通过经支气管镜肺活检（TBLB）或电磁导航支气管镜（ENB）提高诊断率。典型病例包括支气管肺癌、类癌及支气管内肉芽肿性病变。
2. 肺部感染性疾病
对于反复发热、影像学提示浸润性病变但常规检查阴性的患者，支气管镜灌洗液病原学检测可明确致病菌。在免疫抑制患者中，如艾滋病合并肺孢子菌肺炎，支气管镜灌洗液银染阳性率显著高于血清学检测。此外，对于痰培养阴性但临床高度怀疑结核的患者，支气管镜灌洗液抗酸杆菌涂片及结核分枝杆菌核酸扩增检测具有重要价值。
3. 间质性肺疾病
支气管镜肺活检（TBLB）是诊断特发性肺纤维化（IPF）的金标准，其病理特征为普通型间质性肺炎（UIP）。对于非特异性间质性肺炎（NSIP）、机化性肺炎（OP）等类型，TBLB结合高分辨率CT（HRCT）可提高诊断准确性。经支气管镜冷冻活检（TBCB）因其获取组织块较大，近年来在弥漫性肺疾病诊断中的应用逐渐增多。
4. 气道狭窄与阻塞
支气管镜可直观评估气道狭窄程度及病因，如肿瘤、结核瘢痕或外压性病变。对于恶性气道狭窄，支架置入可迅速缓解呼吸困难；良性狭窄则可通过球囊扩张、激光消融或冷冻治疗改善通气。典型病例包括肺癌致主支气管狭窄、气管支气管结核后遗狭窄等。
（二）治疗性适应症
1. 气道异物取出
支气管镜是处理气道异物的首选方法，尤其适用于儿童及误吸尖锐异物的患者。通过异物钳、网篮或冷冻探头可安全取出异物，成功率达95%以上。对于嵌顿于段支气管的异物，需结合荧光支气管镜或虚拟支气管镜导航提高定位精度。
2. 气道内肿瘤治疗
支气管镜介入治疗包括激光消融、高频电刀、氩气刀及冷冻治疗等。对于早期中央型肺癌，光动力疗法（PDT）可实现局部控制；对于晚期患者，支架置入可缓解气道阻塞。典型病例包括支气管内鳞癌的光动力治疗及腺样囊性癌的支架置入。
3. 咯血治疗
支气管镜可明确出血部位，并通过局部注射肾上腺素、凝血酶或行球囊压迫止血。对于大咯血患者，支气管镜引导下栓塞治疗可提高成功率。典型病例包括肺结核空洞出血及支气管扩张症咯血。
4. 肺不张治疗
支气管镜灌洗可清除痰栓或血块，恢复气道通畅。对于术后肺不张患者，支气管镜吸痰可显著缩短机械通气时间。典型病例包括全肺切除术后对侧肺不张及胸外伤后血性肺不张。
二、支气管镜检查的禁忌症
（一）绝对禁忌症
1. 严重心肺功能不全
未控制的心力衰竭（NYHA分级Ⅲ-Ⅳ级）、急性心肌梗死（6周内）或严重心律失常患者，检查可能诱发心脏事件。肺功能检查显示FEV1＜30%预计值或PaO2＜60mmHg（未吸氧）者，需谨慎评估。
2. 主动脉瘤
主动脉夹层动脉瘤或巨大主动脉瘤患者，支气管镜操作可能因刺激导致瘤体破裂，引发致命性出血。
3. 严重出血倾向
血小板计数＜50×10^9/L、凝血酶原时间（PT）延长＞3秒或国际标准化比值（INR）＞1.5的患者，活检或治疗操作可能引发大出血。
4. 严重上腔静脉阻塞综合征
上腔静脉完全阻塞导致面部及颈部严重水肿者，支气管镜操作可能加重静脉回流障碍，引发窒息。
（二）相对禁忌症
1. 轻度心肺功能不全
NYHA分级Ⅱ级心力衰竭或慢性阻塞性肺疾病（COPD）稳定期患者，需在密切监测下进行。
2. 近期大咯血
24小时内咯血量＞200ml者，检查可能诱发再出血。需待出血停止、血红蛋白稳定后进行。
3. 严重脊柱畸形
强直性脊柱炎或脊柱侧弯导致颈部过度前屈者，支气管镜插入困难，需在全麻下操作。
4. 精神疾病或无法配合
严重焦虑、痴呆或意识障碍患者，需在镇静或全麻下完成检查。
三、支气管镜检查的并发症及防治
（一）常见并发症
1. 出血
发生率约1%-5%，多见于活检或治疗操作后。少量出血（＜50ml）可自行停止；中量出血（50-200ml）需局部注射肾上腺素（1:10000）或凝血酶；大量出血（＞200ml）需紧急行支气管动脉栓塞。
防治措施：操作前评估凝血功能，避免在血管丰富区域过度活检；操作中保持视野清晰，避免盲目穿刺；术后密切观察痰液性状，必要时行胸部CT排除血胸。
2. 气胸
发生率约0.1%-0.3%，多见于TBLB或TBCB后。典型表现为突发胸痛、呼吸困难，查体可见患侧呼吸音减低，叩诊过清音。
防治措施：操作中避免过度牵拉肺组织；术后嘱患者避免剧烈咳嗽；小量气胸（肺压缩＜20%）可观察，中量气胸（20%-50%）需行胸腔闭式引流。
3. 感染
包括术后肺炎及器械相关感染。术后肺炎发生率约1%-2%，多见于免疫抑制患者；器械污染可导致铜绿假单胞菌或结核分枝杆菌传播。
防治措施：操作前严格消毒器械，遵循无菌原则；术后监测体温，必要时预防性使用抗生素；对于多重耐药菌感染患者，需使用专用支气管镜。
4. 低氧血症
发生率约5%-10%，多见于COPD或高龄患者。表现为SpO2＜90%，需暂停操作并给予高流量吸氧。
防治措施：操作前评估肺功能，选择合适镜型；操作中保持通气，避免长时间阻塞气道；必要时行无创通气支持。
（二）严重并发症
1. 心脏骤停
发生率极低（＜0.1%），多见于严重冠心病或高龄患者。表现为突发意识丧失、大动脉搏动消失。
防治措施：操作前评估心电图，备好除颤仪；操作中密切监测生命体征，发现异常立即停止；术后观察30分钟方可离开。
2. 纵隔气肿
多见于过度通气或肺大疱破裂者。表现为颈部皮下气肿、胸痛，严重者可致呼吸衰竭。
防治措施：操作中避免过度负压吸引；术后嘱患者避免用力咳嗽；小量纵隔气肿可观察，大量者需行胸腔穿刺。
四、支气管镜检查的防治策略
（一）术前准备
1. 患者评估
详细询问病史，重点排查心肺疾病、出血倾向及麻醉药物过敏史。完善血常规、凝血功能、心电图及胸部CT检查。对于高龄或合并症多者，需行心肺功能储备评估（如6分钟步行试验）。
2. 器械准备
根据检查目的选择合适镜型（如治疗镜、超细镜或荧光镜）。检查光源、图像系统及活检通道功能。准备急救药物（如肾上腺素、阿托品）及设备（如除颤仪、气管插管包）。
3. 患者教育
向患者及家属解释检查目的、过程及可能并发症，签署知情同意书。指导患者练习深呼吸及咳嗽，告知术中配合要点（如保持头部稳定、避免吞咽）。
（二）术中管理
1. 麻醉方式选择
局部麻醉适用于简单检查，通过环甲膜穿刺或鼻咽部喷雾实现。全身麻醉适用于复杂操作或无法配合者，需气管插管保护气道。监测麻醉深度（如BIS值），避免术中体动。
2. 操作技巧优化
插入时保持镜体与气管平行，避免损伤声带。观察气道时遵循“由近及远”原则，先检查主支气管再进入叶段支气管。活检时选择病变边缘，避免中央坏死区。治疗操作（如激光、支架）需在X线或超声引导下进行。
3. 生命体征监测
持续监测SpO2、HR、BP及ECG。发现SpO2＜90%或HR＞120次/分时，暂停操作并给予吸氧。对于COPD患者，可预防性使用支气管扩张剂。
（三）术后护理
1. 观察与记录
术后2小时内密切监测生命体征，每30分钟记录一次。观察痰液性状（颜色、量），记录有无胸痛、发热等不适。对于活检患者，需警惕迟发性出血。
2. 并发症处理
出血者局部注射肾上腺素或凝血酶；气胸者行胸腔闭式引流；感染者根据病原学结果选用抗生素。对于严重并发症，需多学科会诊（如胸外科、心血管内科）。
3. 健康宣教
指导患者术后2小时内禁食禁水，避免剧烈咳嗽。告知可能出现一过性发热或痰中带血，无需特殊处理。嘱患者1周内避免重体力劳动，定期复查胸部CT。
关键词：支气管镜检查、适应症、禁忌症、并发症、防治策略、出血、气胸、感染、低氧血症、术前准备、术中管理、术后护理
简介：本文系统阐述了支气管镜检查的适应症（包括诊断性适应症如肺部占位性病变、肺部感染性疾病、间质性肺疾病、气道狭窄与阻塞，治疗性适应症如气道异物取出、气道内肿瘤治疗、咯血治疗、肺不张治疗）、禁忌症（绝对禁忌症如严重心肺功能不全、主动脉瘤、严重出血倾向、严重上腔静脉阻塞综合征，相对禁忌症如轻度心肺功能不全、近期大咯血、严重脊柱畸形、精神疾病或无法配合）、常见并发症（出血、气胸、感染、低氧血症）及严重并发症（心脏骤停、纵隔气肿）的防治策略，强调术前评估、术中监测及术后护理的重要性，为临床实践提供科学指导。
