第八章 泌尿学时讲课文档
一、泌尿系统解剖与生理基础回顾
泌尿系统由肾、输尿管、膀胱及尿道组成，是人体重要的排泄器官。肾脏位于腹膜后间隙，左右各一，呈蚕豆形，平均重约120-150g。肾单位是肾脏的基本功能单位，每个肾脏约含100-120万个肾单位，由肾小球和肾小管构成。肾小球为毛细血管球，负责滤过血液形成原尿；肾小管包括近端小管、细段和远端小管，参与尿液的浓缩与稀释过程。输尿管为肌性管道，全长约25-30cm，分为腹段、盆段和壁内段，依靠平滑肌收缩将尿液输送至膀胱。膀胱是储尿器官，容量约300-500ml，当膀胱内压达到15cmH₂O时产生尿意。尿道为排尿通道，男性尿道长16-22cm，女性尿道短而直，长约4cm，易发生逆行感染。
肾脏的生理功能包括排泄代谢产物、调节水盐平衡、维持酸碱平衡及分泌生物活性物质。肾小球滤过率（GFR）是衡量肾功能的重要指标，正常成人GFR约为125ml/min。肾小管通过主动转运和被动扩散重吸收99%的原尿，其中近端小管重吸收65%-70%的钠和水，远端小管和集合管在抗利尿激素（ADH）和醛固酮调节下完成尿液的终末浓缩。肾脏还通过分泌肾素、前列腺素和促红细胞生成素等激素参与血压调节和红细胞生成。
二、常见泌尿系统疾病病理机制
（一）肾小球疾病
肾小球疾病分为原发性和继发性两大类。原发性肾小球疾病病因不明，可能与免疫复合物沉积、细胞免疫异常及遗传因素相关。继发性肾小球疾病常由系统性红斑狼疮、糖尿病、过敏性紫癜等疾病引起。病理类型包括微小病变型、局灶节段性肾小球硬化、膜性肾病、膜增生性肾小球肾炎等。以膜性肾病为例，其特征为基底膜上皮侧免疫复合物沉积伴钉突形成，临床表现为大量蛋白尿（＞3.5g/d）、低白蛋白血症（＜30g/L）、水肿及高脂血症，即肾病综合征。
（二）肾小管间质疾病
肾小管间质疾病可分为急性间质性肾炎（AIN）和慢性间质性肾炎（CIN）。AIN多由药物过敏（如β-内酰胺类抗生素、NSAIDs）或感染引起，病理表现为间质水肿、淋巴细胞及嗜酸性粒细胞浸润。临床表现为发热、皮疹、关节痛及急性肾损伤（血肌酐升高＞0.3mg/dl/48h或＞1.5倍基线值）。CIN常见病因包括慢性尿路梗阻、反流性肾病、药物毒性（如锂剂、环孢素）及代谢性疾病（如高尿酸血症），病理以间质纤维化、肾小管萎缩为特征，最终发展为终末期肾病（ESRD）。
（三）尿路感染
尿路感染（UTI）是泌尿系统最常见的感染性疾病，女性发病率是男性的8倍。根据感染部位分为上尿路感染（肾盂肾炎）和下尿路感染（膀胱炎、尿道炎）。致病菌以大肠埃希菌为主（占70%-95%），其次为克雷伯菌、变形杆菌等革兰阴性杆菌。危险因素包括女性解剖结构（尿道短）、留置导尿管、糖尿病、免疫抑制及尿路结石。典型膀胱炎表现为尿频、尿急、尿痛及下腹部不适；肾盂肾炎除尿路刺激征外，常伴发热、腰痛及叩击痛。
三、泌尿系统疾病诊断技术
（一）尿液检查
尿常规是泌尿系统疾病筛查的首选方法。正常尿液pH5.5-7.5，比重1.015-1.025。蛋白尿提示肾小球或肾小管损伤，24小时尿蛋白定量＞150mg为异常。尿沉渣镜检可发现红细胞（＞3个/HP为血尿）、白细胞（＞5个/HP为脓尿）及管型（透明管型偶见，颗粒管型提示肾小管损伤）。尿培养是诊断UTI的金标准，清洁中段尿培养菌落计数＞10⁵CFU/ml可确诊。
（二）影像学检查
超声检查是泌尿系统首选影像学方法，可显示肾脏大小、形态、结构及结石、囊肿等病变。CT尿路成像（CTU）对泌尿系结石的诊断敏感性和特异性均＞95%，可清晰显示结石位置、大小及肾积水程度。磁共振尿路成像（MRU）无需造影剂，适用于碘过敏患者。静脉肾盂造影（IVP）可观察肾盂、输尿管形态及排泄功能，但因辐射暴露和碘过敏风险，应用逐渐减少。
（三）肾活检
经皮肾活检是诊断肾小球疾病的金标准，适用于不明原因的急性肾损伤、肾病综合征及系统性疾病累及肾脏者。禁忌症包括孤立肾、严重出血倾向、未控制的感染及未纠正的高血压。并发症包括血尿（100%）、肾周血肿（5%-10%）及动静脉瘘（0.5%-1%）。光镜下可观察肾小球、肾小管及间质病变，免疫荧光检测IgG、IgM、C3等沉积物，电镜观察基底膜及足细胞结构。
四、泌尿系统疾病治疗原则
（一）药物治疗
糖皮质激素是原发性肾小球疾病的基础治疗，如微小病变型肾病成人起始剂量为泼尼松1mg/kg/d（最大60mg/d），8-12周后逐渐减量。免疫抑制剂（如环磷酰胺、霉酚酸酯）用于激素抵抗或依赖型患者。ACEI/ARB类药物通过降低肾小球内压减少蛋白尿，延缓肾功能恶化，但需监测血肌酐及血钾。UTI治疗首选针对革兰阴性杆菌的抗生素，如呋喃妥因（50-100mg tid×7d）用于单纯性膀胱炎，左氧氟沙星（500mg qd×7d）用于复杂性UTI。
（二）非药物治疗
血液透析适用于急性肾损伤伴高钾血症、酸中毒或尿毒症脑病者，每周3次，每次4小时。腹膜透析利用腹膜作为半透膜进行物质交换，适用于心血管不稳定或血管通路建立困难者。肾移植是终末期肾病的最佳治疗方式，1年人/肾存活率分别达95%和90%，但需长期应用免疫抑制剂预防排斥反应。体外冲击波碎石术（ESWL）适用于直径≤2cm的肾结石及输尿管上段结石，成功率达80%-90%。
（三）生活方式干预
控制血压目标＜130/80mmHg，糖尿病肾病患者糖化血红蛋白＜7%。限制钠摄入（＜3g/d）可减轻水肿，蛋白质摄入量根据肾功能调整（CKD1-2期0.8g/kg/d，3-5期0.6g/kg/d）。鼓励多饮水（每日＞2000ml）预防结石形成，尿酸性结石患者需碱化尿液（pH6.5-6.8）。避免使用肾毒性药物（如NSAIDs、氨基糖苷类抗生素），定期监测肾功能及电解质。
五、特殊临床情境处理
（一）妊娠合并泌尿系统疾病
妊娠期肾血浆流量增加35%-50%，GFR上升50%，导致血肌酐、尿素氮下降。约5%孕妇出现无症状菌尿，若未治疗，20%-40%将发展为急性肾盂肾炎。治疗首选头孢类抗生素（如头孢呋辛500mg bid×7d），避免使用喹诺酮类。妊娠期肾结石以保守治疗为主，包括增加液体摄入、镇痛（对乙酰氨基酚）及解痉（间苯三酚）。若出现持续性疼痛、感染或肾功能损害，需行输尿管支架置入或经皮肾造瘘。
（二）老年患者泌尿系统疾病
老年男性前列腺增生发病率达50%，表现为尿频、尿等待及排尿困难，严重者可致尿潴留。治疗首选α受体阻滞剂（如坦索罗辛0.2mg qn）或5α还原酶抑制剂（如非那雄胺5mg qd），若药物无效需行经尿道前列腺电切术（TURP）。老年女性压力性尿失禁患病率约30%，轻中度患者可行盆底肌训练（Kegel运动），重度者需行无张力尿道中段悬吊术（TVT-O）。
（三）儿童泌尿系统疾病
儿童肾小球疾病以微小病变型为主，占80%-90%，对激素治疗敏感，但易复发。先天性泌尿系畸形如肾盂输尿管连接部梗阻（UPJO）、后尿道瓣膜是儿童肾积水的常见原因，超声检查可明确诊断。UPJO患儿若肾积水进行性加重（肾盂前后径＞3cm）或分肾功能＜40%，需行离断式肾盂成形术。儿童UTI以大肠埃希菌为主，治疗需根据药敏结果选择抗生素，疗程7-14天。
六、泌尿系统疾病预防策略
一级预防针对高危人群，如糖尿病患者每年检测尿微量白蛋白，高血压患者控制血压＜130/80mmHg。二级预防强调早期筛查，建议40岁以上人群每年行尿常规及肾功能检查。三级预防针对已确诊患者，通过规范治疗延缓疾病进展。公众教育需普及多饮水、避免憋尿、注意个人卫生等知识。疫苗接种方面，流感疫苗可减少慢性肾脏病患者急性加重风险，肺炎球菌疫苗适用于65岁以上老年人及免疫抑制患者。
关键词：泌尿系统、肾小球疾病、尿路感染、肾活检、血液透析、生活方式干预、妊娠合并症、老年泌尿病、儿童肾病、预防策略
简介：本文系统阐述泌尿系统解剖生理基础，重点分析肾小球疾病、肾小管间质疾病及尿路感染的病理机制，详细介绍尿液检查、影像学及肾活检等诊断技术，总结药物治疗、非药物治疗及生活方式干预的治疗原则，并针对妊娠、老年及儿童等特殊人群提出临床处理策略，最后提出分级预防措施，为泌尿系统疾病诊疗提供全面指导。
