《中医护理病历书写》
一、引言
中医护理作为传统医学的重要组成部分，以其独特的理论体系和护理方法在临床实践中发挥着重要作用。中医护理病历书写是记录患者病情、护理措施及效果的重要文件，不仅是医疗活动的法律依据，也是护理质量评价、教学科研的重要资料。准确、规范、完整的中医护理病历书写，对于提高中医护理水平、保障患者安全具有重要意义。
二、中医护理病历书写的基本要求
（一）客观真实
中医护理病历应如实记录患者的症状、体征、护理过程及效果，避免主观臆断和虚假记录。护理人员在书写过程中，需通过望、闻、问、切四诊合参，全面收集患者信息，确保记录内容的客观性。
（二）准确规范
使用中医术语应准确无误，避免使用模糊或不确定的表述。例如，对于患者脉象的描述，应使用“弦脉”“滑脉”等规范术语，而非“脉有点快”等模糊表达。同时，书写格式应符合医院规定，字迹清晰，易于辨认。
（三）完整系统
中医护理病历应包含患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、四诊摘要、辨证分析、护理诊断、护理措施、效果评价及健康教育等内容，形成一个完整的护理记录体系。
（四）及时连续
护理记录应及时进行，避免事后补记或遗漏。对于患者病情的变化，应随时记录，确保护理过程的连续性和可追溯性。
三、中医护理病历书写的内容与方法
（一）患者基本信息
包括姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况、住院号、床号、入院日期等，这些信息是识别患者身份和进行医疗管理的基础。
（二）主诉与现病史
主诉是患者就诊时最痛苦的症状或体征及其持续时间，应简洁明了。现病史则详细记录患者从发病到就诊的整个过程，包括症状的出现、发展、变化及伴随症状，以及治疗经过和效果。
示例：患者李某，男性，56岁，主诉“反复胃脘部疼痛3年，加重1周”。现病史记录：患者3年前无明显诱因出现胃脘部疼痛，呈隐痛，空腹时明显，进食后缓解，伴反酸、嗳气，未系统治疗。1周前因饮食不节，胃脘部疼痛加重，呈胀痛，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡色液体，自服“胃药”效果不佳，遂来我院就诊。
（三）既往史、个人史、家族史
既往史记录患者过去的健康状况和患病情况，包括传染病史、手术外伤史、过敏史等。个人史记录患者的出生地、居住环境、生活习惯、饮食嗜好等。家族史则记录患者家族成员的健康状况和患病情况，特别是与患者当前疾病相关的遗传病史。
（四）四诊摘要
四诊是中医诊断疾病的基本方法，包括望诊、闻诊、问诊、切诊。四诊摘要应简要记录患者的神色形态、舌象脉象、声音气味、主诉症状及询问所得信息。
示例：望诊：患者面色萎黄，形体消瘦，舌淡红，苔薄白。闻诊：语音低微，无特殊气味。问诊：患者自述胃脘部疼痛，喜温喜按，得食则缓，伴神疲乏力，大便溏薄。切诊：脉细弱。
（五）辨证分析
根据四诊所得信息，运用中医理论进行辨证分析，确定患者的证型。辨证分析应逻辑清晰，依据充分。
示例：患者胃脘部疼痛，喜温喜按，得食则缓，伴神疲乏力，大便溏薄，舌淡红，苔薄白，脉细弱，辨证为脾胃虚寒证。
（六）护理诊断
护理诊断是针对患者健康问题所做出的判断，是制定护理计划的基础。护理诊断应明确、具体，包括问题名称、相关因素及症状表现。
示例：护理诊断：胃脘痛，与脾胃虚寒有关，表现为胃脘部隐痛，喜温喜按，得食则缓。
（七）护理措施
护理措施是针对护理诊断所制定的具体护理行动，包括生活起居护理、情志护理、饮食护理、用药护理、特色护理技术等。
1 生活起居护理：指导患者注意保暖，避免受凉，保持室内空气流通，温度适宜。
2 情志护理：关心体贴患者，耐心解答疑问，消除其焦虑情绪，增强治疗信心。
3 饮食护理：指导患者进食温热、易消化、富含营养的食物，如小米粥、南瓜粥等，避免生冷、油腻、辛辣食物。
4 用药护理：遵医嘱给予中药汤剂，指导患者温服，观察服药后的反应，如有不适及时报告医生。
5 特色护理技术：根据患者病情，可选用艾灸、拔罐、穴位按摩等中医特色护理技术，以温中散寒、止痛。
（八）效果评价
效果评价是对护理措施实施后患者病情变化的评估，应客观、真实地记录护理效果，为调整护理计划提供依据。
示例：经过3天的护理，患者胃脘部疼痛明显减轻，食欲有所改善，大便成形，情志稳定，护理效果显著。
（九）健康教育
健康教育是中医护理的重要组成部分，旨在提高患者对疾病的认识和自我保健能力。健康教育内容应包括疾病知识、饮食调护、情志调节、运动锻炼等方面。
四、中医护理病历书写的常见问题与对策
（一）记录不完整
问题：部分护理人员对中医护理病历书写的重要性认识不足，导致记录内容不完整，遗漏重要信息。
对策：加强培训，提高护理人员对中医护理病历书写的认识，明确记录内容的要求，确保记录的完整性。
（二）术语使用不规范
问题：部分护理人员在书写过程中使用非规范中医术语，导致记录内容不准确。
对策：加强中医术语的学习，掌握规范术语的使用，避免使用模糊或不确定的表述。
（三）记录不及时
问题：部分护理人员因工作繁忙或其他原因，未能及时记录患者病情变化，导致记录内容与实际不符。
对策：建立严格的记录制度，要求护理人员及时记录患者病情变化，确保护理过程的连续性和可追溯性。
（四）缺乏辨证分析
问题：部分护理人员在书写过程中忽视辨证分析，仅记录症状表现，未运用中医理论进行深入分析。
对策：加强中医理论的学习，提高护理人员的辨证分析能力，确保辨证分析的准确性和逻辑性。
五、中医护理病历书写的质量管理与改进
（一）建立质量管理体系
医院应建立中医护理病历书写的质量管理体系，明确各级护理人员的职责，制定质量标准和评价方法，定期进行质量检查和评估。
（二）加强培训与教育
医院应定期组织中医护理病历书写的培训与教育活动，提高护理人员的书写能力和水平。培训内容应包括中医理论、中医术语、书写规范等方面。
（三）实施信息化管理
利用信息技术手段，建立中医护理病历书写的电子化管理系统，实现病历的电子化存储、查询和统计，提高病历管理的效率和准确性。
（四）开展质量改进活动
医院应定期开展中医护理病历书写的质量改进活动，如质量分析会、案例讨论会等，针对存在的问题进行原因分析，制定改进措施，并跟踪改进效果。
六、结语
中医护理病历书写是中医护理工作的重要组成部分，对于提高中医护理水平、保障患者安全具有重要意义。护理人员应充分认识中医护理病历书写的重要性，掌握书写规范和方法，不断提高书写能力和水平。同时，医院应加强质量管理和改进，确保中医护理病历书写的准确性和规范性，为中医护理事业的发展贡献力量。
关键词：中医护理、病历书写、四诊合参、辨证分析、护理措施、质量管理与改进
简介：本文详细阐述了中医护理病历书写的基本要求、内容与方法，分析了常见问题与对策，并提出了质量管理与改进的措施。文章强调中医护理病历书写的重要性，旨在提高护理人员的书写能力和水平，保障患者安全，推动中医护理事业的发展。
