《中国严重脓毒症脓毒性休克营养治疗指南》
一、引言
严重脓毒症和脓毒性休克是临床上常见的危重症，具有高发病率、高病死率的特点。营养治疗作为多器官功能支持治疗的重要组成部分，对于改善患者预后、降低病死率具有关键作用。然而，目前临床实践中营养治疗方案的制定和实施存在诸多问题，如营养支持时机选择不当、营养素供给不合理等。因此，制定科学、规范的中国严重脓毒症脓毒性休克营养治疗指南具有重要的临床意义。
二、营养状况评估
（一）评估指标
1. 体重与体重指数（BMI）：体重下降是营养不良的重要表现之一，BMI可反映患者的营养状况，正常范围为18.5 - 23.9kg/m²。在严重脓毒症和脓毒性休克患者中，BMI的动态变化有助于评估营养治疗效果。
2. 血清白蛋白水平：血清白蛋白是反映机体营养状态和肝脏合成功能的重要指标。低血清白蛋白水平（
3. 淋巴细胞计数：淋巴细胞是机体免疫系统的重要组成部分，其数量减少可反映患者免疫功能低下，与营养不良导致的免疫抑制有关。
4. 握力测定：握力是一种简单、有效的评估肌肉力量和营养状况的方法。严重脓毒症和脓毒性休克患者常出现肌肉萎缩，握力下降可提示营养不良和肌肉功能受损。
（二）评估时机
患者入院后24 - 48小时内应进行首次营养状况评估，之后根据病情变化和治疗反应定期复查，一般每周评估1 - 2次。对于病情不稳定或存在营养风险因素的患者，应增加评估频率。
三、营养支持时机
（一）早期营养支持
对于严重脓毒症和脓毒性休克患者，在血流动力学稳定后应尽早开始营养支持，一般建议在入院后24 - 48小时内启动。早期营养支持有助于维持肠道黏膜屏障功能，减少肠道细菌移位，降低感染并发症的发生风险。
（二）延迟营养支持的情况
对于存在严重胃肠道功能障碍，如肠麻痹、消化道出血等，或需要接受大手术、有创机械通气等治疗的患者，可适当延迟营养支持，但一般不超过7天。在延迟营养支持期间，应给予适量的肠外营养，以维持机体基本的代谢需求。
四、营养支持途径
（一）肠内营养
1. 适应证：只要患者胃肠道功能允许，应优先选择肠内营养。肠内营养更符合生理状态，有助于维持肠道黏膜结构和功能的完整性，促进肠道蠕动和消化液分泌，减少肠道菌群失调。
2. 给予方式：包括经口喂养和管饲喂养。对于意识清楚、吞咽功能正常的患者，可尝试经口喂养；对于不能经口进食或经口进食不足的患者，应采用管饲喂养，如鼻胃管、鼻肠管等。
3. 营养液选择：应根据患者的年龄、病情、胃肠道功能等选择合适的肠内营养液。对于胃肠道功能基本正常的患者，可选用整蛋白型肠内营养液；对于胃肠道功能较差的患者，可选用短肽型或氨基酸型肠内营养液。
4. 输注速度和剂量：肠内营养的输注应遵循循序渐进的原则，初始速度为20 - 50ml/h，根据患者耐受情况逐渐增加至100 - 120ml/h。每日营养供给量应根据患者的能量需求和营养状况进行调整，一般目标能量为20 - 25kcal/（kg·d）。
（二）肠外营养
1. 适应证：当肠内营养不能满足患者能量和营养素需求，或存在肠内营养禁忌证时，应给予肠外营养。肠外营养可提供全面的营养支持，但长期使用可能导致肠道黏膜萎缩、肝功能损害等并发症。
2. 营养液配方：肠外营养液应包含葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、电解质、维生素和微量元素等。葡萄糖是主要的能量来源，脂肪乳可提供必需脂肪酸和额外能量，氨基酸是合成蛋白质的原料。
3. 输注方式：肠外营养可通过中心静脉或周围静脉输注。中心静脉输注适用于长期肠外营养或需要高浓度营养液的患者；周围静脉输注适用于短期肠外营养或营养液浓度较低的患者。
4. 输注速度和剂量：肠外营养的输注速度应根据患者的耐受情况和营养需求进行调整，一般葡萄糖输注速度不超过5mg/（kg·min），脂肪乳输注速度不超过1.2g/（kg·d）。每日营养供给量应根据患者的能量需求和营养状况进行计算。
五、营养素供给
（一）能量供给
严重脓毒症和脓毒性休克患者的能量需求受多种因素影响，如年龄、性别、体重、病情严重程度等。一般目标能量为20 - 25kcal/（kg·d），但对于病情严重、代谢率增高的患者，能量需求可能更高，可达25 - 30kcal/（kg·d）。
（二）蛋白质供给
蛋白质是维持机体组织修复和免疫功能的重要营养素。严重脓毒症和脓毒性休克患者蛋白质的供给量应为1.2 - 2.0g/（kg·d），其中优质蛋白质应占总蛋白质的50%以上。
（三）脂肪供给
脂肪可提供必需脂肪酸和额外能量，一般占总能量的20% - 30%。对于存在高脂血症或肝功能损害的患者，应适当减少脂肪的供给量。
（四）碳水化合物供给
碳水化合物是主要的能量来源，一般占总能量的50% - 60%。应选择低升糖指数的碳水化合物，如全麦面包、糙米等，以避免血糖波动过大。
（五）维生素和微量元素供给
严重脓毒症和脓毒性休克患者常存在维生素和微量元素的缺乏，应给予适量的补充。如维生素C、维生素E具有抗氧化作用，可减轻氧化应激损伤；锌、硒等微量元素对免疫功能有重要影响。
六、营养治疗监测与调整
（一）监测指标
1. 营养指标：包括血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白等，可反映患者的营养状况和蛋白质代谢情况。
2. 代谢指标：如血糖、电解质、血气分析等，可及时发现和处理代谢紊乱。
3. 胃肠道功能指标：如肠鸣音、大便性状、胃残留量等，可评估胃肠道功能恢复情况。
4. 免疫功能指标：如淋巴细胞计数、免疫球蛋白水平等，可反映患者的免疫状态。
（二）调整策略
根据监测结果，及时调整营养治疗方案。如血清白蛋白水平持续降低，应增加蛋白质的供给量；血糖波动过大，应调整碳水化合物的供给量和胰岛素的使用剂量；出现胃肠道不耐受症状，应减慢肠内营养的输注速度或更换营养液配方。
七、特殊情况下的营养治疗
（一）肾功能不全
对于存在肾功能不全的严重脓毒症和脓毒性休克患者，应根据肾功能损害程度调整蛋白质和电解质的供给量。避免使用含钾高的营养液，防止高钾血症的发生。
（二）肝功能不全
肝功能不全患者蛋白质的代谢能力下降，应适当减少蛋白质的供给量，选择富含支链氨基酸的营养液。同时，注意补充维生素和微量元素，促进肝细胞的修复和再生。
（三）糖尿病
糖尿病患者应严格控制碳水化合物的供给量和种类，选择低升糖指数的食物。加强血糖监测，根据血糖水平调整胰岛素的使用剂量，避免低血糖和高血糖的发生。
关键词：严重脓毒症、脓毒性休克、营养治疗指南、营养状况评估、营养支持时机、营养支持途径、营养素供给、监测与调整
简介：本文详细阐述了中国严重脓毒症脓毒性休克营养治疗指南，包括营养状况评估指标与时机、营养支持时机、营养支持途径（肠内营养和肠外营养的适应证、给予方式等）、营养素供给（能量、蛋白质、脂肪等的供给量）、营养治疗监测与调整以及特殊情况下的营养治疗等内容，旨在为临床医生提供科学、规范的营养治疗方案，改善患者预后。
