心衰病症的诊断和治疗-心血管专家
一、引言
心力衰竭（Heart Failure，HF）简称心衰，是一种复杂的临床综合征，是由于心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损而引起的一组临床综合征。随着人口老龄化的加剧以及心血管疾病发病率的上升，心衰已成为全球范围内重要的公共卫生问题。心血管专家在心衰的诊断和治疗中起着核心作用，准确的诊断和合理的治疗对于改善患者预后、提高生活质量至关重要。
二、心衰的病因与发病机制
（一）病因
1. 原发性心肌损害
冠心病是心衰最常见的病因，尤其是心肌梗死后。心肌缺血、缺氧导致心肌细胞坏死、凋亡，心肌纤维化，进而影响心脏的收缩和舒张功能。此外，心肌炎、心肌病（如扩张型心肌病、肥厚型心肌病、限制型心肌病等）也可直接导致心肌损害，引发心衰。
2. 心脏负荷过重
压力负荷过重常见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄等疾病。长期压力负荷增加使心肌代偿性肥厚，最终导致心肌收缩功能下降。容量负荷过重则多见于心脏瓣膜关闭不全（如二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全）、左右心分流性先天性心脏病（如室间隔缺损、房间隔缺损）等，过多的血液反流或分流使心室舒张末期容积增加，心肌拉伸，引发心衰。
3. 心室前负荷不足
二尖瓣狭窄、三尖瓣狭窄、心脏压塞、限制型心肌病等可导致心室充盈受限，前负荷不足，心输出量减少，长期可继发心衰。
（二）发病机制
1. 神经内分泌系统激活
当心衰发生时，心输出量减少，肾血流量下降，激活肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系统（RAAS）。血管紧张素Ⅱ具有强烈的缩血管作用，可增加外周血管阻力，同时刺激醛固酮分泌，导致水钠潴留，进一步加重心脏负荷。交感神经系统也被激活，儿茶酚胺分泌增加，短期内可增强心肌收缩力，但长期作用会导致心肌细胞损伤、心肌肥厚和心律失常。
2. 心肌重构
心肌重构是心衰发生发展的关键病理生理过程，包括心肌细胞肥大、凋亡，心肌纤维化以及心室腔扩大等。神经内分泌系统的持续激活、细胞因子和生长因子的作用等均参与心肌重构过程，使心脏结构和功能发生异常改变，最终导致心衰进行性加重。
3. 细胞因子和炎症反应
心衰时，心肌细胞和免疫细胞可分泌多种细胞因子，如肿瘤坏死因子 - α（TNF - α）、白细胞介素 - 6（IL - 6）等。这些细胞因子具有负性肌力作用，可抑制心肌收缩功能，同时促进心肌细胞凋亡和纤维化，加重心肌损伤和心衰进程。
三、心衰的诊断
（一）临床表现
1. 左心衰
主要表现为肺循环淤血。症状包括呼吸困难，是最早出现的症状，初为劳力性呼吸困难，随着病情加重可出现夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸。咳嗽、咳痰、咯血也是常见症状，咳粉红色泡沫状痰是急性肺水肿的特征性表现。此外，患者还可出现乏力、疲倦、运动耐量减低等全身症状。
体征方面，肺部可闻及湿啰音，多从肺底部开始，逐渐扩展至全肺。心脏体征可见心脏扩大，心率增快，心尖区可闻及舒张期奔马律，肺动脉瓣区第二心音亢进等。
2. 右心衰
以体循环淤血为主要表现。症状有消化道症状，如食欲不振、恶心、呕吐、腹胀等，是由于胃肠道及肝淤血所致。水肿是右心衰的典型体征，首先出现于身体低垂部位，如双下肢，逐渐可发展为全身性水肿，严重时可出现胸水和腹水。
体征方面，可见颈静脉怒张，肝大伴压痛，肝 - 颈静脉回流征阳性，以及水肿等。
3. 全心衰
同时存在左心衰和右心衰的表现，患者既有肺循环淤血的症状和体征，又有体循环淤血的表现。
（二）辅助检查
1. 实验室检查
脑钠肽（BNP）和氨基末端脑钠肽前体（NT - proBNP）是诊断心衰的重要指标。BNP 主要由心室肌细胞分泌，当心室容量负荷或压力负荷增加时，BNP 分泌增多。NT - proBNP 是 BNP 前体裂解后的产物，其半衰期较 BNP 长，稳定性更好。两者水平升高对心衰的诊断具有较高的敏感性和特异性，尤其可用于排除心衰的诊断。
此外，血常规检查可了解有无贫血等情况；电解质检查有助于发现低钾血症、低镁血症等，这些电解质紊乱可诱发心律失常，加重心衰；肝肾功能检查可评估心脏功能不全对其他器官的影响。
2. 影像学检查
胸部 X 线检查可显示心脏大小和形态，左心衰时可见心脏扩大，肺门阴影增浓，肺野模糊，肺纹理增粗等肺淤血表现；右心衰时可见上腔静脉增宽，胸腔积液等。超声心动图是诊断心衰最常用的影像学检查方法，可准确评估心脏结构和功能，包括心室大小、室壁厚度、心室收缩和舒张功能等。通过测量左心室射血分数（LVEF），可将心衰分为射血分数降低的心衰（HFrEF，LVEF＜40%）、射血分数中间值的心衰（HFmrEF，LVEF 40% - 49%）和射血分数保留的心衰（HFpEF，LVEF≥50%）。
心脏磁共振成像（CMR）具有较高的空间分辨率和时间分辨率，可更准确地评估心肌结构和功能，检测心肌纤维化等病变，对于疑难病例的诊断具有重要价值。冠状动脉造影是诊断冠心病的金标准，对于怀疑由冠心病导致的心衰患者，可行冠状动脉造影检查以明确冠状动脉病变情况。
3. 心电图检查
心电图可发现心律失常、心肌缺血等表现。心衰患者常出现窦性心动过速、房颤、室性早搏等心律失常。ST - T 段改变、病理性 Q 波等提示可能存在心肌缺血或心肌梗死。
（三）诊断标准
根据患者的症状、体征以及辅助检查结果，结合纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级或美国心脏协会（ACC）/美国心脏病学会（AHA）心衰分期标准进行综合诊断。NYHA 心功能分级主要根据患者活动耐量将心功能分为Ⅰ - Ⅳ级，Ⅰ级患者日常活动不受限；Ⅱ级患者日常活动轻度受限，一般活动可引起乏力、心悸等症状；Ⅲ级患者日常活动明显受限，低于日常活动量即可引起症状；Ⅳ级患者不能从事任何体力活动，休息状态下也可出现心衰症状。
ACC/AHA 心衰分期则从疾病的发展过程进行分期，A 期为心衰高危期，但无结构性心脏病变；B 期已有结构性心脏病变，但无心衰症状；C 期出现心衰症状；D 期为终末期心衰，需要特殊干预治疗。
四、心衰的治疗
（一）一般治疗
1. 生活方式调整
包括限制钠盐摄入，每日钠盐摄入量应控制在 2 - 3g 以下，以减轻水钠潴留，缓解水肿症状。适当控制液体摄入量，避免过多饮水增加心脏负担。戒烟限酒，吸烟和过量饮酒均可加重心脏损害，影响心衰的治疗效果。适度运动，根据心功能情况制定个体化的运动方案，如散步、太极拳等，有助于提高运动耐量，改善心肺功能。但应避免剧烈运动和过度劳累。
2. 心理治疗
心衰患者常因病情反复、活动受限等原因出现焦虑、抑郁等不良情绪，这些情绪可进一步加重心衰症状。因此，心理治疗至关重要。医护人员应关心患者，给予心理支持和疏导，帮助患者树立战胜疾病的信心。必要时可请心理医生进行干预。
（二）药物治疗
1. 利尿剂
是心衰治疗中改善症状的基石药物。通过促进排尿，减少体内水钠潴留，减轻心脏负荷。常用的利尿剂有袢利尿剂（如呋塞米、托拉塞米等）、噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪）和保钾利尿剂（如螺内酯）。袢利尿剂作用强、起效快，适用于急性心衰或慢性心衰急性加重期；噻嗪类利尿剂作用较弱，常用于轻度水肿患者；保钾利尿剂可防止低钾血症的发生，常与其他利尿剂联合使用。
2. 肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系统抑制剂（RAAS 抑制剂）
包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）和醛固酮受体拮抗剂。ACEI 和 ARB 可抑制 RAAS 系统，扩张血管，降低血压，减轻心脏后负荷，同时抑制心肌重构，改善心衰预后。醛固酮受体拮抗剂（如螺内酯、依普利酮）可拮抗醛固酮的作用，进一步减少水钠潴留，抑制心肌纤维化。但使用过程中应注意监测血钾和肾功能。
3. β 受体阻滞剂
可抑制交感神经系统的过度激活，减慢心率，降低心肌耗氧量，改善心肌舒张功能，同时抑制心肌重构。常用的β受体阻滞剂有美托洛尔、比索洛尔等。使用时应从小剂量开始，逐渐增加剂量，以达到目标剂量。但应注意避免突然停药，以免引起反跳现象。
4. 正性肌力药
适用于心衰症状严重、低心输出量的患者。常用的正性肌力药有洋地黄类药物（如地高辛）、多巴胺、多巴酚丁胺等。洋地黄类药物可增强心肌收缩力，减慢心率，改善心衰症状。但使用过程中应注意洋地黄中毒的发生，密切监测血药浓度。多巴胺和多巴酚丁胺主要通过激动β受体增强心肌收缩力，增加心输出量，常用于急性心衰的短期治疗。
5. 血管扩张剂
可扩张静脉和动脉，降低心脏前、后负荷，改善心衰症状。常用的血管扩张剂有硝酸酯类（如硝酸甘油、硝酸异山梨酯）和硝普钠。硝酸酯类主要扩张静脉，减轻心脏前负荷；硝普钠可同时扩张动脉和静脉，适用于急性心衰伴高血压的患者。但使用硝普钠时应密切监测血压，避免血压过低。
（三）非药物治疗
1. 心脏再同步化治疗（CRT）
适用于伴有心脏不同步收缩的心衰患者，尤其是 QRS 波群增宽（≥120ms）的患者。通过植入三腔起搏器，同时起搏右心房、右心室和左心室，使心脏收缩更加协调，改善心功能，提高运动耐量，减少住院率。
2. 植入式心律转复除颤器（ICD）
主要用于预防心衰患者因恶性心律失常导致的猝死。对于曾经发生过室颤、室速等恶性心律失常，或 LVEF≤35%且有心脏骤停史、家族性猝死综合征等高危因素的患者，可考虑植入 ICD。
3. 心脏移植
是终末期心衰的有效治疗方法。适用于经过各种内科治疗无效，预期寿命较短的患者。但心脏移植受供体来源、免疫排斥反应等因素的限制，应用相对较少。
五、结论
心衰是一种严重威胁人类健康的疾病，其病因复杂，发病机制涉及多个方面。心血管专家在心衰的诊断和治疗中发挥着关键作用，通过详细的病史询问、全面的体格检查以及合理的辅助检查，能够准确诊断心衰，并根据患者的具体情况制定个体化的治疗方案。一般治疗、药物治疗和非药物治疗相结合的综合治疗模式，有助于改善患者症状，提高生活质量，延长生存期。同时，加强对心衰的预防和早期干预，对于降低心衰的发病率和死亡率具有重要意义。
关键词：心力衰竭、心血管专家、病因、发病机制、诊断、治疗
简介：本文围绕心衰病症展开，心血管专家视角下先阐述心衰病因与发病机制，包括原发性心肌损害等多种病因及神经内分泌系统激活等机制。接着介绍诊断，涵盖临床表现、辅助检查及诊断标准。治疗部分涉及一般治疗、药物治疗和非药物治疗。旨在为心衰诊治提供全面参考，强调综合治疗及预防干预的重要性。
