第八章--尿的生成与排出讲课文档
一、引言
尿液的生成与排出是人体重要的生理过程，它不仅参与维持机体内环境的稳定，还反映了肾脏功能的正常与否。内科学中，对尿的生成与排出机制的深入理解，对于诊断和治疗肾脏疾病、水电解质紊乱等具有重要意义。本章节将详细阐述尿的生成过程、影响因素以及尿液排出的调节机制。
二、尿的生成过程
尿的生成主要发生在肾脏，包括肾小球的滤过、肾小管和集合管的重吸收与分泌三个基本环节。
（一）肾小球的滤过
1. 滤过膜的结构与功能：肾小球滤过膜由毛细血管内皮细胞、基膜和肾小囊脏层上皮细胞三层结构组成，具有选择性通透性，允许小分子物质如水、电解质、葡萄糖、尿素等自由通过，而大分子蛋白质和血细胞则被阻挡。
2. 有效滤过压：是推动血浆从肾小球毛细血管滤入肾小囊的力量，等于肾小球毛细血管血压减去血浆胶体渗透压和肾小囊内压之和。正常情况下，有效滤过压维持在一个相对稳定的范围内，保证滤过作用的持续进行。
3. 滤过率与滤过分数：肾小球滤过率（GFR）是指单位时间内两肾生成的超滤液量，正常成人约为125ml/min。滤过分数是指GFR与每分钟肾血浆流量的比值，反映肾小球滤过功能的相对效率。
（二）肾小管和集合管的重吸收
1. 重吸收的方式：包括主动重吸收和被动重吸收。主动重吸收需要消耗能量，如钠离子、钾离子、氨基酸、葡萄糖等的重吸收；被动重吸收则依赖于浓度差或电位差，如水的重吸收。
2. 各段肾小管的重吸收特点：
- 近端小管：是重吸收的主要部位，可重吸收滤过液中大部分的水、钠、氯、钾、葡萄糖、氨基酸等。
- 髓袢降支细段：对水有高度通透性，而对溶质几乎不通透，形成髓质高渗梯度的重要环节。
- 髓袢升支细段和粗段：对水和尿素不通透，但能主动重吸收钠离子和氯离子，进一步浓缩或稀释尿液。
- 远端小管和集合管：在抗利尿激素和醛固酮等激素的调节下，对水和钠的重吸收进行精细调节，最终形成终尿。
（三）肾小管和集合管的分泌
1. 分泌的物质：包括氢离子、钾离子、氨、某些药物和毒素等。分泌作用对于调节体液酸碱平衡、排除体内废物具有重要意义。
2. 分泌的机制：多为主动分泌过程，涉及转运蛋白的参与，如质子泵、钠-氢交换体等。
三、影响尿生成的因素
（一）有效滤过压的改变
1. 肾小球毛细血管血压：动脉血压在一定范围内波动时，可通过自身调节机制保持肾小球毛细血管血压相对稳定，从而不影响GFR。但当动脉血压显著下降时，GFR将随之降低。
2. 血浆胶体渗透压：血浆蛋白浓度降低时，血浆胶体渗透压下降，有效滤过压增加，GFR升高；反之则降低。
3. 肾小囊内压：尿路梗阻时，肾小囊内压升高，有效滤过压降低，GFR减少。
（二）肾血浆流量
肾血浆流量增加时，肾小球毛细血管内的血浆胶体渗透压上升速度减慢，滤过平衡点向出球小动脉端移动，有效滤过长度增加，GFR升高；反之则降低。
（三）神经-体液调节
1. 交感神经：兴奋时释放去甲肾上腺素，作用于肾血管平滑肌的α受体，引起肾血管收缩，肾血浆流量减少，GFR降低。
2. 肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）：当血容量减少或血压下降时，肾素分泌增加，激活RAAS，导致血管紧张素Ⅱ生成增多，引起肾血管收缩，同时促进醛固酮分泌，增加钠和水的重吸收，减少尿量。
3. 抗利尿激素（ADH）：由下丘脑视上核和室旁核合成，经神经轴突运输至神经垂体储存。当血浆晶体渗透压升高或血容量减少时，ADH释放增加，作用于远端小管和集合管上皮细胞，增加水的通透性，促进水的重吸收，减少尿量。
四、尿液的排出
（一）膀胱的贮尿与排尿反射
1. 膀胱的贮尿功能：膀胱是一个肌性囊状器官，具有较大的伸展性。当膀胱内尿量增加时，膀胱壁张力随之增加，触发排尿反射。
2. 排尿反射：是一种正反馈调节过程。当膀胱内尿量达到一定阈值时，膀胱壁牵张感受器受刺激而兴奋，冲动沿盆神经传入脊髓排尿反射初级中枢，同时上传至大脑皮层排尿反射高级中枢，产生尿意。在适宜情况下，大脑皮层发出冲动，下行传导至脊髓排尿中枢，通过盆神经传出冲动，引起膀胱逼尿肌收缩，尿道内括约肌松弛，尿液进入后尿道。后尿道感受器受刺激而兴奋，冲动再次传入脊髓排尿中枢，进一步加强逼尿肌收缩和尿道外括约肌松弛，完成排尿过程。
（二）排尿异常
1. 尿频：指排尿次数增多而每次尿量减少。常见于泌尿系统感染、膀胱结石、前列腺增生等疾病。
2. 尿急：指一有尿意即迫不及待需要排尿，难以控制。多见于膀胱炎症或神经源性膀胱。
3. 尿痛：指排尿时感到尿道疼痛。常见于尿道炎、膀胱炎等疾病。
4. 尿潴留：指尿液生成正常但排出困难，膀胱内尿液积聚。可分为机械性梗阻和动力性梗阻两类。
5. 尿失禁：指尿液不受控制而自行流出。可分为真性尿失禁、假性尿失禁和压力性尿失禁等类型。
五、临床应用与病例分析
（一）水肿的诊断与治疗
水肿是体内液体潴留、泛滥于皮下组织的常见症状。通过检测尿量、尿蛋白、血肌酐等指标，结合病史和体检，可判断水肿的原因是否与肾脏疾病有关。治疗时需针对病因进行，如控制血压、减少蛋白尿、限制钠盐摄入等。
（二）急性肾损伤的诊断与治疗
急性肾损伤是指由多种病因引起的肾功能快速下降而出现的临床综合征。表现为血肌酐和尿素氮升高、尿量减少等。诊断时需结合病史、体检和实验室检查。治疗包括去除病因、维持水、电解质和酸碱平衡、营养支持以及必要时进行肾脏替代治疗。
（三）慢性肾脏病的分期与管理
慢性肾脏病是指各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍。根据GFR和肾脏损害程度可分为5期。管理策略包括控制血压、降低蛋白尿、调节血脂、限制蛋白质摄入以及定期监测肾功能等。
六、总结与展望
尿的生成与排出是人体复杂的生理过程，涉及多个器官和系统的协同作用。对这一过程的深入理解，不仅有助于我们认识人体正常的生理功能，也为诊断和治疗相关疾病提供了理论基础。未来，随着分子生物学、基因组学等技术的不断发展，我们对尿的生成与排出机制的认识将更加深入，为肾脏疾病的防治带来新的希望。
关键词：尿的生成、尿的排出、肾小球滤过、肾小管重吸收、神经-体液调节、排尿异常、临床应用
简介：本文详细阐述了尿的生成与排出过程，包括肾小球的滤过、肾小管和集合管的重吸收与分泌，以及影响尿生成的因素和尿液排出的调节机制。同时，介绍了排尿异常的类型和临床应用，如水肿、急性肾损伤和慢性肾脏病的诊断与治疗。本文旨在为内科学医学提供全面的尿的生成与排出知识。
