《腹腔镜胆囊切除术贾莎》
一、引言
胆囊疾病是临床外科常见的疾病类型，其中胆囊结石、胆囊炎等发病率较高。传统的开腹胆囊切除术在过去的医疗实践中发挥了重要作用，但随着医学技术的不断进步，腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic Cholecystectomy，LC）以其创伤小、恢复快、并发症少等优点，逐渐成为治疗胆囊疾病的首选手术方式。本文将以患者贾莎为例，详细阐述腹腔镜胆囊切除术的相关内容，包括手术适应证、术前准备、手术过程、术后护理以及并发症的预防与处理等。
二、病例介绍
患者贾莎，女性，45 岁。因反复上腹部疼痛 3 年余，加重 1 周入院。患者 3 年前无明显诱因出现上腹部隐痛，疼痛呈间歇性发作，多在进食油腻食物后加重，自行服用“胃药”后可缓解。1 周前，患者上腹部疼痛加剧，呈持续性绞痛，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无发热、黄疸等症状。遂来我院就诊，行腹部超声检查提示：胆囊结石（多发），胆囊炎。门诊以“胆囊结石伴胆囊炎”收入院。
三、腹腔镜胆囊切除术的适应证与禁忌证
（一）适应证
1. 有症状的胆囊结石：如反复发作的胆绞痛、胆囊炎等。
2. 无症状但有并发症的胆囊结石：如结石直径大于 3cm、合并瓷化胆囊、胆囊充满型结石等。
3. 胆囊息肉：直径大于 1cm 或有恶变倾向的胆囊息肉。
4. 胆囊腺肌症：部分需要手术治疗的胆囊腺肌症。
5. 急性胆囊炎：早期急性胆囊炎，经保守治疗无效或病情加重者；慢性胆囊炎反复发作，影响生活质量者。
（二）禁忌证
1. 绝对禁忌证
（1）伴有严重心肺功能不全，不能耐受全麻和气腹者。
（2）凝血功能障碍，有严重出血倾向者。
（3）腹腔内严重感染、腹膜炎等，无法建立气腹者。
（4）胆囊癌或可疑胆囊癌变者。
2. 相对禁忌证
（1）过度肥胖，腹壁脂肪过厚，影响手术操作视野者。
（2）既往有上腹部手术史，腹腔内粘连严重者。
（3）妊娠期妇女，尤其是妊娠中晚期。
（4）年龄过大或过小，身体状况较差者。
四、术前准备
（一）患者评估
1. 详细询问病史，包括既往疾病史、手术史、过敏史等。
2. 进行全面的体格检查，重点检查心肺功能、腹部情况等。
3. 完善相关辅助检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、心电图、胸部 X 线片、腹部超声或 CT 等，以评估患者的身体状况和手术风险。
（二）心理护理
由于患者对腹腔镜手术缺乏了解，容易产生焦虑、恐惧等不良情绪。医护人员应主动与患者沟通，向其介绍腹腔镜手术的特点、优势、手术过程及注意事项等，解答患者的疑问，消除其顾虑，增强患者对手术的信心。
（三）肠道准备
术前 1 天进食易消化的流食或半流食，避免食用产气食物，如牛奶、豆类等。术前晚及术日晨给予清洁灌肠，以排空肠道内的粪便和积气，减少术中肠管膨胀对手术视野的影响。
（四）皮肤准备
术前 1 天嘱患者沐浴，更换清洁衣物。手术区域皮肤（上至乳头连线，下至耻骨联合，两侧至腋中线）用肥皂水清洗干净，剔除毛发，以防止术后切口感染。
（五）术前用药
术前 30 分钟给予抗生素预防感染，根据患者情况可适当给予镇静剂，以缓解患者的紧张情绪。
五、手术过程
（一）麻醉与体位
患者采用全身麻醉，麻醉生效后，患者取仰卧位，头高脚低 15° - 30°，左侧倾斜 15° - 20°，以充分暴露手术视野。
（二）建立气腹
在脐下缘做一约 1cm 的小切口，用气腹针垂直刺入腹腔，连接二氧化碳充气装置，以每分钟 3 - 5L 的速度向腹腔内注入二氧化碳气体，建立气腹，使腹腔内压力维持在 12 - 15mmHg。
（三）穿刺套管针
气腹建立成功后，在脐部切口处插入 10mm 穿刺套管针，作为观察孔，置入腹腔镜。然后在剑突下、右锁骨中线肋缘下、右腋前线肋缘下分别做 0.5 - 1cm 的小切口，插入 5mm 或 10mm 穿刺套管针，作为操作孔。
（四）解剖胆囊三角
通过腹腔镜观察腹腔内情况，确认胆囊位置及周围组织关系。用无损伤抓钳提起胆囊颈部，暴露胆囊三角（由胆囊管、肝总管和胆总管上段构成的三角形区域）。用电钩或超声刀分离胆囊三角周围的脂肪组织，显露胆囊管、肝总管和胆囊动脉。
（五）处理胆囊管和胆囊动脉
仔细辨认胆囊管、肝总管和胆囊动脉，避免损伤胆总管。用可吸收夹或钛夹夹闭胆囊管近端和远端，在两夹之间剪断胆囊管。同样方法处理胆囊动脉，夹闭后剪断。
（六）剥离胆囊
从胆囊底部开始，用电钩或超声刀沿胆囊壁与肝床之间的间隙逐渐剥离胆囊，将胆囊完整剥离下来。剥离过程中要注意止血，避免损伤肝组织。
（七）取出胆囊
将剥离好的胆囊放入标本袋中，经脐部穿刺套管针孔取出体外。检查胆囊内有无结石残留，如有残留应取出。
（八）检查与关腹
再次检查手术区域有无出血、胆漏等情况，确认无异常后，放出腹腔内的二氧化碳气体，拔出穿刺套管针。用可吸收线缝合各穿刺孔，无菌敷料覆盖。
六、术后护理
（一）一般护理
1. 术后患者返回病房，去枕平卧 6 小时，头偏向一侧，以防止呕吐物误吸。6 小时后可取半卧位，鼓励患者早期下床活动，以促进胃肠功能恢复，预防肠粘连和下肢静脉血栓形成。
2. 密切观察患者的生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压等，每 30 分钟测量一次，直至病情稳定。
3. 保持呼吸道通畅，鼓励患者深呼吸、咳嗽、咳痰，必要时给予雾化吸入，以预防肺部感染。
（二）饮食护理
术后 6 小时可进食少量温开水，无不适后可进食流食，如米汤、菜汤等。术后第 1 天可进食半流食，如粥、面条等。术后第 2 - 3 天可逐渐过渡到普食，但应避免食用辛辣、油腻、刺激性食物，多吃蔬菜水果，保持大便通畅。
（三）伤口护理
保持伤口清洁干燥，定期更换敷料。观察伤口有无红肿、渗液、疼痛等情况，如有异常应及时通知医生处理。
（四）引流管护理
如果患者术后留置了腹腔引流管，应妥善固定引流管，防止扭曲、受压、脱落。保持引流管通畅，观察引流液的颜色、性质和量。一般术后 24 - 48 小时，引流液量减少，颜色变浅，可考虑拔除引流管。
七、并发症的预防与处理
（一）出血
1. 预防：手术中操作要精细，避免损伤血管。术后密切观察患者的生命体征和伤口情况，及时发现出血迹象。
2. 处理：如果术后出现伤口渗血或腹腔内出血，应根据出血量的大小采取相应的处理措施。少量出血可给予止血药物、输血等保守治疗；大量出血应及时再次手术止血。
（二）胆漏
1. 预防：手术中要准确辨认胆囊管、肝总管和胆总管，避免损伤胆总管。处理胆囊管和胆囊动脉时要牢固夹闭，防止脱落。
2. 处理：如果术后出现胆漏，患者可表现为腹痛、腹胀、发热等症状，腹腔引流管可引出胆汁样液体。少量胆漏可通过保持引流管通畅、应用抗生素等保守治疗；大量胆漏或保守治疗无效时，应考虑再次手术。
（三）胆管损伤
1. 预防：手术医生要具备丰富的经验和熟练的操作技巧，熟悉胆囊三角的解剖结构。在解剖胆囊三角时要谨慎操作，避免过度牵拉和盲目切割。
2. 处理：一旦发生胆管损伤，应根据损伤的部位和程度采取相应的处理措施。轻微的胆管损伤可进行修补；严重的胆管损伤可能需要行胆管空肠吻合术等复杂手术。
（四）皮下气肿
1. 预防：建立气腹时要注意控制气腹压力，避免压力过高。穿刺套管针要插入准确，防止气体漏入皮下。
2. 处理：轻微的皮下气肿一般无需特殊处理，可自行吸收。严重的皮下气肿可给予局部热敷、理疗等促进气体吸收。
八、结论
腹腔镜胆囊切除术是一种安全、有效的治疗胆囊疾病的方法。对于符合手术适应证的患者，如本例中的贾莎，腹腔镜胆囊切除术具有创伤小、恢复快、并发症少等优点，能够显著提高患者的生活质量。然而，腹腔镜胆囊切除术也存在一定的风险和并发症，因此在手术前要严格掌握手术适应证和禁忌证，做好充分的术前准备；手术中要操作精细，避免损伤周围组织器官；术后要加强护理，密切观察患者的病情变化，及时发现并处理并发症。通过规范的手术操作和术后护理，可以最大限度地降低手术风险，提高手术成功率，使患者早日康复。
关键词：腹腔镜胆囊切除术、胆囊疾病、手术适应证、术前准备、手术过程、术后护理、并发症
简介：本文以患者贾莎为例，详细介绍了腹腔镜胆囊切除术的相关知识。包括该手术的适应证与禁忌证，强调了准确把握手术指征的重要性；阐述了术前从患者评估到各项准备工作的具体内容；详细描述了手术过程中麻醉体位、建立气腹、穿刺套管针、解剖胆囊三角等关键步骤；说明了术后一般护理、饮食护理、伤口护理和引流管护理等方面的要点；还对手术可能出现的出血、胆漏、胆管损伤、皮下气肿等并发症的预防与处理方法进行了探讨。旨在为临床腹腔镜胆囊切除术的实施提供全面的参考。
