《老病人的围手术期讲课文档》
一、引言
随着全球人口老龄化进程加速，老年患者接受手术治疗的比例逐年上升。据统计，65岁以上老年人占外科手术患者的30%以上，且这一比例仍在持续增长。老年患者因生理功能衰退、合并症多、恢复能力弱等特点，围手术期管理面临更高挑战。本课程旨在系统梳理老年患者围手术期护理的关键要点，提升医护人员对老年手术患者的综合管理能力，降低术后并发症发生率，促进患者快速康复。
二、老年患者生理特点与手术风险评估
（一）生理功能衰退表现
1. 心血管系统：动脉硬化导致血管弹性下降，心肌收缩力减弱，心输出量减少。约60%老年患者存在不同程度冠心病，术中易发生心肌缺血。
2. 呼吸系统：肺活量减少20%-30%，咳嗽反射减弱，术后肺部感染风险增加3倍。
3. 肾脏功能：肾小球滤过率每年下降1ml/min，药物代谢时间延长，易发生药物蓄积中毒。
4. 代谢系统：基础代谢率降低15%-20%，血糖调节能力下降，糖尿病患病率达30%。
（二）手术风险评估工具
1. ASA分级系统：Ⅲ级及以上患者术后死亡率是Ⅰ-Ⅱ级的5倍。
2. 老年综合评估（CGA）：包含认知功能、营养状况、活动能力等8个维度，全面评估手术耐受性。
3. 跌倒风险评估：使用Morse量表，得分≥45分者需加强防跌倒措施。
三、术前准备要点
（一）多学科协作评估
1. 麻醉科会诊：评估心肺功能，制定个体化麻醉方案。对COPD患者建议采用硬膜外麻醉联合镇静。
2. 心血管科联合管理：对NYHAⅢ级以上心衰患者，术前需优化药物治疗2-4周。
3. 营养支持：NRS 2002评分≥3分者，术前7天开始肠内营养支持，每日热量摄入需达25-30kcal/kg。
（二）术前教育
1. 呼吸功能训练：指导深呼吸练习（每日4次，每次10分钟）和有效咳嗽方法。
2. 床上活动训练：教会患者床边坐起、翻身技巧，预防术后深静脉血栓。
3. 疼痛认知教育：使用数字评分法（NRS）进行疼痛评估培训，消除对镇痛药的恐惧心理。
四、术中管理策略
（一）体温维护
1. 保温措施：使用加温毯维持体温在36.5-37.5℃，输液加温至37℃。
2. 监测指标：每15分钟监测鼻咽温，体温下降1℃将增加30%切口感染风险。
（二）液体管理
1. 目标导向治疗（GDT）：通过动态监测SVV（每搏变异度）指导输液，维持SVV在8%-12%。
2. 晶体液选择：对心功能不全者首选平衡盐溶液，避免生理盐水导致的高氯性酸中毒。
（三）麻醉深度监测
1. BIS值监测：维持BIS在40-60之间，减少术中知晓发生。
2. 肌松监测：使用TOF监测神经肌肉阻滞程度，避免术后肌松残留。
五、术后护理重点
（一）早期活动方案
1. 术后6小时：床头抬高30°，进行踝泵运动（每小时10次）。
2. 术后24小时：协助坐起，床边站立5分钟，每日3次。
3. 术后48小时：室内行走10米，逐步增加至每日3次，每次20米。
（二）疼痛管理
1. 多模式镇痛：联合使用对乙酰氨基酚（1g q6h）、帕瑞昔布（40mg qd）和局部麻醉。
2. 爆发痛处理：出现NRS≥4分时，立即给予吗啡2mg静脉注射。
（三）营养支持
1. 术后24小时：开始肠内营养，从20ml/h起始，每日增加20ml直至目标量。
2. 蛋白质摄入：每日需达1.2-1.5g/kg，优先选择乳清蛋白制剂。
六、常见并发症预防
（一）肺部并发症
1. 呼吸训练器使用：术后每日3次，每次10分钟，维持PEF≥60%预计值。
2. 雾化吸入：布地奈德2mg+沙丁胺醇2.5mg bid，持续至拔管后48小时。
（二）深静脉血栓
1. 物理预防：间歇充气加压装置（IPC）每日使用≥18小时。
2. 药物预防：低分子肝素40mg qd，术后6小时开始使用。
（三）谵妄预防
1. 非药物干预：保持昼夜节律，白天光照强度≥500lux，夜间≤30lux。
2. 药物控制：对CAM评分≥2分者，给予右美托咪定0.2μg/kg/h维持。
七、出院准备与随访
（一）出院标准
1. 生命体征稳定：体温＜37.5℃，心率＜100次/分，SpO2＞95%（未吸氧）。
2. 疼痛控制：NRS≤3分，无需注射镇痛药。
3. 活动能力：可独立行走50米，完成基本生活活动。
（二）随访计划
1. 术后7天：电话随访，评估伤口愈合、疼痛控制情况。
2. 术后30天：门诊复诊，进行CGA复评，调整康复方案。
3. 术后90天：远程监测，通过可穿戴设备收集活动量、心率等数据。
八、案例分析
患者李某，男性，78岁，因股骨颈骨折行全髋关节置换术。术前评估：ASAⅢ级，COPD病史10年，FEV1/FVC 65%，MMSE评分24分。术中管理：采用腰硬联合麻醉，维持BIS 50-60，输液量控制在1500ml。术后护理：实施ERAS方案，术后24小时开始坐起训练，48小时下地行走，术后第5天出院。随访显示：术后30天Harris评分85分，无并发症发生。
九、总结与展望
老年患者围手术期管理需要构建"评估-预防-干预-随访"的全流程管理体系。未来发展方向包括：1）开发老年专用手术风险预测模型；2）推广远程监测技术在术后康复中的应用；3）建立多学科协作的老年手术中心。通过持续质量改进，实现老年患者手术安全与功能恢复的双重目标。
关键词：老年患者、围手术期护理、多学科协作、快速康复外科、并发症预防
简介：本文系统阐述老年患者围手术期管理要点，涵盖生理特点评估、术前准备、术中监测、术后护理及并发症预防等内容。通过多学科协作模式和快速康复理念，提出针对老年手术患者的个体化管理方案，结合临床案例分析具体实施策略，为提升老年患者手术安全性和康复质量提供实践指导。
